From the Guidelines
El manejo del choque cardiogénico requiere la iniciación temprana de medicamentos vasoactivos e inotrópicos para mejorar la salida cardíaca y mantener la perfusión de los órganos vitales. La norepinefrina es típicamente el vasopresor de primera línea a 0,01-3 mcg/kg/min para mantener la presión arterial media por encima de 65 mmHg 1. La dobutamina debe agregarse a 2-20 mcg/kg/min cuando haya evidencia de baja salida cardíaca a pesar de presiones de llenado adecuadas. Para pacientes con shock refractario, la epinefrina (0,01-0,5 mcg/kg/min) o la dopamina (5-20 mcg/kg/min) pueden considerarse, aunque la dopamina tiene más potencial arritmogénico. La vasopresina (0,01-0,04 unidades/min) puede agregarse como un agente ahorrador de catecolaminas. La milrinona (0,125-0,75 mcg/kg/min) es útil en la insuficiencia ventricular derecha o cuando el uso de beta-bloqueantes complica el manejo. Estos medicamentos deben titrarse según parámetros hemodinámicos, incluyendo presión arterial, frecuencia cardíaca, salida cardíaca y evidencia de perfusión de los órganos. El soporte circulatorio mecánico (bomba de balón intraaórtico o ECMO) debe considerarse temprano si los pacientes muestran una respuesta inadecuada a la terapia farmacológica. La causa subyacente del choque cardiogénico debe abordarse simultáneamente, ya que el soporte vasoactivo es una medida temporizadora mientras se implementa el tratamiento definitivo.
Algunos puntos clave a considerar en el manejo del choque cardiogénico incluyen:
- La importancia de la evaluación temprana y la intervención oportuna para mejorar los resultados 1
- La necesidad de un enfoque multidisciplinario que incluya a especialistas en insuficiencia cardíaca, cuidados críticos, cardiología intervencionista y cirugía cardíaca 1
- La consideración de la terapia de soporte circulatorio mecánico en pacientes con shock refractario 1
- La importancia de abordar la causa subyacente del choque cardiogénico para mejorar los resultados a largo plazo 1
From the FDA Drug Label
Dobutamine Injection, USP es indicado cuando la terapia parenteral es necesaria para el soporte inotrópico en el tratamiento a corto plazo de pacientes con descompensación cardíaca debido a contractilidad deprimida resultante de enfermedad cardíaca orgánica o de procedimientos quirúrgicos cardíacos. Vasopressin causa vasoconstricción al unirse a receptores V1 en músculo liso vascular acoplado a la vía Gq/11-fosfolipasa C-fosfatidilinositol-trifosfato, lo que resulta en la liberación de calcio intracelular. Para proporcionar soporte hemodinámico en la hipotensión asociada con choque séptico en pacientes adultos, la tasa de infusión de epinefrina administrada intravenosamente sugerida es de 0,05 mcg/kg/min a 2 mcg/kg/min, y se titula para lograr una presión arterial media (PAM) deseada.
El manejo del choque cardiogénico con soportes vasoactivos o inotrópicos puede incluir:
- Dobutamina: para el soporte inotrópico en el tratamiento a corto plazo de pacientes con descompensación cardíaca debido a contractilidad deprimida.
- Vasopresina: para causar vasoconstricción y aumentar la resistencia vascular sistémica y la presión arterial media en pacientes con choque vasodilatador.
- Epinefrina: para proporcionar soporte hemodinámico en la hipotensión asociada con choque séptico en pacientes adultos, con una tasa de infusión titulada para lograr una presión arterial media deseada 2, 3, 4.
From the Research
Manejo con Soportes Vasoactivos o Inotrópicos en Choque Cardiogénico
El manejo del choque cardiogénico con soportes vasoactivos o inotrópicos es crucial para restaurar la perfusión tisular adecuada y mejorar los resultados de los pacientes. A continuación, se presentan los puntos clave sobre el uso de estos agentes:
- Uso de vasopresores: Los vasopresores, como la norepinefrina, son el pilar fundamental del tratamiento del choque cardiogénico 5. La norepinefrina es el agente de primera línea debido a su menor riesgo de efectos adversos en comparación con otros agentes catecolaminérgicos.
- Uso de inotrópicos: Los inotrópicos, como el dobutamina, se utilizan para aumentar la contractilidad cardíaca y mejorar la perfusión tisular 6. La elección del inotrópico debe basarse en la respuesta hemodinámica individual del paciente.
- Combination de vasopresores e inotrópicos: La combinación de vasopresores e inotrópicos puede ser necesaria para lograr una perfusión tisular adecuada 7. La norepinefrina y el dobutamina son una combinación comúnmente utilizada.
- Consideraciones individuales: La selección de los agentes vasoactivos o inotrópicos debe individualizarse según la causa subyacente y el fenotipo del choque cardiogénico 8.
- Uso de otros agentes: Otros agentes, como la vasopresina y la angiotensina II, pueden ser utilizados como alternativas o en combinación con la norepinefrina y el dobutamina 9.
Algunos puntos clave a considerar al utilizar estos agentes son:
- La dosis y la duración del tratamiento deben ser lo más bajas y cortas posible para minimizar los efectos adversos.
- La monitorización hemodinámica cuidadosa es crucial para ajustar la terapia y evitar complicaciones.
- La participación de un equipo multidisciplinario es fundamental para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de un soporte circulatorio temporal o duradero.