What is the recommended first-line vasopressor for intra‑operative correction of hypotension and its dosing?

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Vasopressor de Primeira Linha para Correção Intraoperatória de Hipotensão

Para correção intraoperatória de hipotensão por vasodilatação, norepinefrina ou fenilefrina são os vasopressores de primeira linha recomendados, com norepinefrina emergindo como preferencial por preservar melhor o débito cardíaco. 1

Escolha do Vasopressor Baseada na Causa

A hipotensão intraoperatória deve ser tratada de acordo com a causa subjacente 1:

  • Vasodilatação → Fenilefrina ou norepinefrina
  • Hipovolemia → Reposição volêmica (cristaloides, coloides ou sangue)
  • Bradicardia → Anticolinérgicos (atropina, glicopirrolato) ou epinefrina/isoproterenol se refratária
  • Baixo débito cardíaco → Inotrópicos (dobutamina ou epinefrina)

Norepinefrina vs Fenilefrina: A Evidência Atual

Embora ambos sejam eficazes, a norepinefrina apresenta vantagens fisiológicas importantes 1:

  • Atividade α1 + β1: Mantém ou melhora o débito cardíaco enquanto aumenta a pressão arterial
  • Fenilefrina (α1 puro): Pode aumentar a pressão arterial mas simultaneamente reduzir a perfusão orgânica por vasoconstrição pura e bradicardia reflexa

A diretriz POQI 2024 destaca que ensaios clínicos randomizados são necessários para estabelecer se a norepinefrina perioperatória oferece proteção orgânica superior 1. Um grande ensaio está em andamento (NCT04884802).

Dosagem Recomendada

Norepinefrina

  • Bolus: 5-10 mcg IV
  • Infusão: 0.05-0.2 mcg/kg/min, titulada conforme resposta

Fenilefrina

  • Bolus: 50-100 mcg IV
  • Infusão: 0.5-1 mcg/kg/min

Efedrina (alternativa quando catecolaminas indisponíveis)

  • Bolus: 5-10 mg IV
  • Limitação: Taquifilaxia com uso repetido 1, 2

Alvos de Pressão Arterial

Manter PAM ≥ 65 mmHg ou PAS > 90 mmHg por pelo menos 15 minutos 3:

  • Hipotensão abaixo desses limiares está associada a lesão miocárdica, lesão renal aguda e mortalidade
  • Em pacientes com pressão compartimental elevada (pneumoperitônio, Trendelenburg acentuado), considere aumentar o alvo de PAM pelo valor estimado da pressão compartimental 1
    • Exemplo: Se pressão intra-abdominal = 15 mmHg e alvo de perfusão = 65 mmHg → manter PAM > 80 mmHg

Armadilhas Comuns

  1. Usar fenilefrina em pacientes com disfunção ventricular: A bradicardia reflexa pode piorar o débito cardíaco. Prefira norepinefrina ou epinefrina 1

  2. Tratar hipertensão agressivamente: Hipertensão moderada (PAS 120-200 mmHg) não está associada a lesão orgânica, mas o tratamento excessivo pode causar hipotensão prejudicial 1, 3

  3. Ignorar a causa subjacente: Vasopressores não corrigem hipovolemia ou baixo débito cardíaco primário 1

  4. Monitorização inadequada: Monitorização contínua da pressão arterial (invasiva ou não invasiva) reduz a gravidade e duração da hipotensão comparada à monitorização intermitente 1

Contextos Especiais

Cirurgia obstétrica: Fenilefrina permanece padrão, mas norepinefrina em baixas doses mostra-se equivalente com menos efeito depressor sobre frequência cardíaca e débito cardíaco 4, 5

Pacientes de alto risco cardiovascular: Considere norepinefrina como primeira escolha pela preservação do débito cardíaco 1, 2

Choque vasoplégico pós-cirurgia cardíaca: Norepinefrina é primeira linha; vasopressina pode ser adicionada se refratário 6

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