What are the recommended treatment strategies for inflammatory bowel disease in pediatric patients?

Terapi Inflammatory Bowel Disease pada Anak

Untuk anak dengan penyakit Crohn aktif, nutrisi enteral eksklusif (EEN) selama 6-8 minggu adalah terapi lini pertama yang direkomendasikan untuk induksi remisi, dengan kortikosteroid sebagai alternatif jika EEN tidak dapat dilakukan. 1

Strategi Induksi Remisi

Penyakit Ringan hingga Sedang (Ileocecal)

Pilihan terapi berdasarkan lokasi dan tingkat keparahan:

• EEN (Nutrisi Enteral Eksklusif): Formula polimerik oral selama 6-8 minggu mencapai tingkat remisi 73% dan lebih unggul dalam penyembuhan mukosa (74% vs 33% dibanding kortikosteroid) 1

  • Dosis: 120% kebutuhan kalori harian
  • Terutama diutamakan pada anak dengan gangguan pertumbuhan, berat badan rendah, atau keadaan katabolik (hipoalbuminemia) 1
  • Jika tidak ada respons dalam 2 minggu, pertimbangkan terapi alternatif 1

• Budesonide: Untuk penyakit ileocecal ringan-sedang sebagai alternatif kortikosteroid sistemik 1

  • Dosis: 9 mg/hari (dapat ditingkatkan hingga 12 mg untuk 4 minggu pertama)
  • Taper dalam 10-12 minggu

• Prednison/Prednisolon: Jika EEN bukan pilihan 1

  • Dosis: 1 mg/kg/hari (maksimal 40 mg), dosis tunggal pagi hari
  • Taper selama ~10 minggu
  • Peringatan: Jangan toleransi penggunaan berulang atau ketergantungan steroid 1

Penyakit Berat atau Faktor Risiko Tinggi

Indikator risiko tinggi yang memerlukan eskalasi terapi: 1

• Penyakit perianal atau fistulizing
• Retardasi pertumbuhan berat (Tanner 2-3 atau Z-score tinggi < -2.5)
• Ulkus dalam pada endoskopi
• Penyakit ekstensif (pan-enterik, termasuk saluran GI atas)
• Memerlukan kortikosteroid saat diagnosis

Terapi biologik anti-TNF harus dimulai langsung: 2, 1

• Infliximab atau adalimumab untuk induksi dan maintenance
• Terapi kombinasi dengan thiopurine lebih superior daripada monoterapi pada pasien naïf-thiopurine, terutama dipertimbangkan pada pasien risiko tinggi 1
• Catatan penting: Risiko keganasan (terutama limfoma hepatosplenik) lebih tinggi dengan terapi kombinasi, terutama pada laki-laki. Hentikan thiopurine dalam 6 bulan terapi kombinasi 1

Terapi Maintenance (Pemeliharaan)

Pasien Risiko Rendah

• Dapat dipertimbangkan tanpa terapi atau dengan 5-ASA (meskipun kontroversial) 1
• Partial enteral nutrition (PEN) mungkin efektif sebagian untuk maintenance 1

Mayoritas Pasien (Penyakit Aktif atau Biomarker Abnormal)

Pilihan imunomodulator: 1

1. Thiopurine (lini pertama untuk maintenance):

   • Azathioprine: 2-2.5 mg/kg/hari sekali sehari
   • 6-mercaptopurine: 1-1.5 mg/kg/hari sekali sehari
   • Onset aksi: 8-14 minggu
   • Monitor CBC dan enzim hati secara ketat
   • Ukur TPMT (genotipe atau aktivitas enzim) sebelum memulai
   • Ukur metabolit obat (6-TG dan 6-MMP) setelah 2-4 bulan untuk optimalisasi dosis

2. Methotrexate (alternatif atau jika thiopurine gagal):

   • Dosis: 15 mg/m² (maksimal 25 mg) sekali seminggu
   • Rute subkutan atau intramuskular (TIDAK oral - data tidak cukup) 1
   • Berikan asam folat harian
   • Onset aksi: 2-3 bulan
   • Setelah remisi tercapai, dosis dapat dikurangi 40%

3. Anti-TNF: Untuk pasien yang gagal dengan imunomodulator atau penyakit berat 2, 1

Kegagalan Imunomodulator

Definisi kegagalan: 1

• Relaps berulang
• Ketidakmampuan untuk weaning kortikosteroid
• Inflamasi mukosa signifikan meskipun asimtomatik (berdasarkan tes darah, marker feses, endoskopi, atau radiografi)

Algoritma eskalasi:

1. Optimalisasi dosis thiopurine berdasarkan metabolit dan pastikan kepatuhan
2. Jika tetap gagal → Anti-TNF
3. Jika gagal anti-TNF → Switch ke methotrexate atau sebaliknya
4. Jika tidak ada respons → Pertimbangkan biologik lain (vedolizumab, ustekinumab) atau pembedahan 3, 4

Terapi yang TIDAK Direkomendasikan

Berdasarkan pedoman Canadian 2019 2:

• 5-ASA oral: Tidak untuk induksi atau maintenance pada penyakit sedang (meskipun ECCO/ESPGHAN menyatakan dapat dipertimbangkan pada kasus ringan tertentu dengan penyakit kolon) 1
• Thiopurine untuk induksi: Onset terlalu lambat
• Kortikosteroid untuk maintenance: Tidak boleh digunakan 1
• Cannabis: Tidak ada peran dalam terapi

Pertimbangan Khusus

Penyakit Perianal/Fistulizing

• Antibiotik (metronidazole 10-20 mg/kg/hari atau ciprofloxacin 20 mg/kg/hari) sebagai terapi adjuvan 1
• Anti-TNF untuk penyakit perianal berat 1

Sebelum Memulai Imunosupresan atau Anti-TNF

Wajib dilakukan: 1

• Periksa status imunisasi
• Skrining imunitas varicella zoster; vaksinasi jika seronegatif
• Catatan: Vaksin hidup tidak boleh diberikan setelah memulai terapi imunosupresan

Monitoring Terapi

• Pasien dalam remisi klinis dengan imunomodulator harus dinilai untuk penyembuhan mukosa dalam 1 tahun setelah inisiasi terapi 2
• Therapeutic drug monitoring (TDM) proaktif meningkatkan durabilitas terapi biologik 3, 5

Pembedahan

Sangat menarik untuk anak dengan:

• Penyakit ileal segmen pendek refrakter tanpa keterlibatan kolon
• Penyakit stenosis yang tidak responsif terhadap terapi anti-inflamasi 1

Perkembangan Terkini

Meskipun pedoman utama berasal dari 2014-2019, penelitian terbaru menunjukkan:

• Vedolizumab dan ustekinumab sebagai terapi lini kedua yang menjanjikan 3, 4
• JAK inhibitor dan anti-IL-23p19 untuk penyakit refrakter (data pediatrik terbatas) 3, 4
• Dual targeted therapy (DTT) untuk pasien yang tidak mencapai remisi dengan agen tunggal 3
• Fokus pada strategi treat-to-target dengan remisi biokimia/endoskopi sebagai tujuan 5, 6

Peringatan Utama: Intervensi agresif dini dengan terapi lanjutan menghasilkan outcome klinis yang lebih baik pada pasien PIBD dengan penyakit sedang-berat, namun harus diseimbangkan dengan risiko efek samping jangka panjang, terutama pada terapi kombinasi 3, 5.