Augmentación de Sertraline en Depresión Refractaria en Adulto Mayor
En una mujer de 74 años con exacerbación de síntomas depresivos bajo sertraline 100mg, recomiendo agregar aripiprazole en dosis bajas (2.5-5mg/día) o bupropion SR (37.5-150mg dos veces al día) como estrategia de augmentación de primera línea.
Estrategia de Augmentación Basada en Evidencia
Opciones de Primera Línea para Augmentación
La evidencia más reciente y de mayor calidad respalda varias estrategias cuando un SSRI como sertraline no logra remisión completa:
Aripiprazole (Antipsicótico Atípico):
- Iniciar con 2.5-5mg diarios 1
- Un estudio controlado demostró mejoría significativa en HAM-D17 desde la semana 1, con particular beneficio en "actividades laborales y sociales" a la semana 2 1
- Dosis máxima: 5-15mg/día en adultos mayores 2
- Ventaja clave: Inicio de acción rápido (1-2 semanas) y menor riesgo de efectos extrapiramidales comparado con antipsicóticos de primera generación
Bupropion SR (Antidepresivo Activante):
- Iniciar con 37.5mg cada mañana, aumentar gradualmente hasta 150mg dos veces al día 3, 4
- Particularmente útil si hay apatía o fatiga prominente
- Precaución: Dar segunda dosis antes de las 3 PM para minimizar insomnio; contraindicado si hay historia de convulsiones 3
Opciones de Segunda Línea
Mirtazapine:
- 7.5mg al acostarse, hasta 30mg 3
- Especialmente útil si hay insomnio, pérdida de apetito o ansiedad comórbida
- Promueve sueño y apetito, bien tolerado en adultos mayores 4
Buspirone:
- 20-30mg/día dividido en 2-3 dosis 5
- Un estudio mostró 59% de remisión completa o parcial cuando se agregó a SSRIs 5
- Perfil de seguridad favorable sin efectos anticolinérgicos
Consideraciones Específicas para Adultos Mayores
En pacientes de 74 años, es crítico:
- Iniciar con dosis 50% menores que en adultos jóvenes 6
- Titular lentamente con incrementos pequeños cada 3-7 días 7
- Evitar medicamentos con alto riesgo anticolinérgico como paroxetine o antidepresivos tricíclicos terciarios (amitriptilina) 6
- Monitorear ortostasis especialmente con antipsicóticos 2
Algoritmo de Decisión
Paso 1 - Evaluar duración del tratamiento actual:
- Si sertraline 100mg < 8 semanas: Continuar 2 semanas más antes de augmentar 8
- Si ≥ 8 semanas sin respuesta: Proceder con augmentación
Paso 2 - Seleccionar agente según perfil clínico:
| Síntoma Predominante | Agente de Elección | Dosis Inicial |
|---|---|---|
| Apatía/fatiga marcada | Bupropion SR | 37.5mg AM |
| Ansiedad/agitación | Mirtazapine | 7.5mg HS |
| Síntomas mixtos | Aripiprazole | 2.5mg/día |
| Insomnio/pérdida apetito | Mirtazapine | 7.5mg HS |
Paso 3 - Monitoreo:
- Evaluar respuesta a las 1-2 semanas 9
- Si respuesta parcial a las 4-6 semanas: Continuar y titular
- Si sin respuesta a las 6-8 semanas: Considerar cambio de estrategia 9
Trampas Comunes a Evitar
No aumentar sertraline a 200mg en esta población: La evidencia muestra que dosis >100mg en adultos mayores tienen menor tasa de respuesta (56% vs 70%) sin beneficio adicional 8
No usar litio como primera opción: Aunque efectivo para augmentación 3, requiere monitoreo estrecho de niveles séricos y función renal, con mayor riesgo de neurotoxicidad en adultos mayores
Evitar combinaciones con alto riesgo serotoninérgico: No combinar múltiples agentes serotoninérgicos simultáneamente por riesgo de síndrome serotoninérgico 10
No descontinuar abruptamente: Si se cambia de estrategia, reducir sertraline gradualmente para evitar síndrome de discontinuación 10
Consideraciones de Seguridad Críticas
- Monitoreo suicida intensificado: Evaluar semanalmente las primeras 1-2 semanas tras cualquier cambio 9, 10
- Screening de glaucoma de ángulo estrecho: Sertraline puede precipitar crisis en pacientes susceptibles 10
- Interacciones medicamentosas: Revisar todos los medicamentos por interacciones con citocromo P450 11
La duración del tratamiento tras lograr remisión debe ser mínimo 4-9 meses para primer episodio, y potencialmente indefinida si hay episodios recurrentes 6, 9, 10.