How should candidiasis be treated?

Tratamento da Candidíase

O tratamento da candidíase depende fundamentalmente da localização e gravidade da infecção, sendo o fluconazol oral a primeira linha para a maioria das infecções mucocutâneas, enquanto as equinocandinas são preferidas para candidíase invasiva.

Candidíase Orofaríngea

Doença Leve

• Clotrimazol troches 10 mg 5 vezes ao dia por 7-14 dias 1
• Alternativa: Miconazol mucoadesivo bucal 50 mg uma vez ao dia por 7-14 dias 1
• Outra opção: Nistatina suspensão 100.000 U/mL, 4-6 mL 4 vezes ao dia por 7-14 dias 1

Doença Moderada a Grave

• Fluconazol oral 100-200 mg diariamente por 7-14 dias (recomendação forte; evidência de alta qualidade) 1

Doença Refratária ao Fluconazol

• Solução de itraconazol 200 mg uma vez ao dia OU suspensão de posaconazol 400 mg duas vezes ao dia por 3 dias, depois 400 mg diariamente por até 28 dias 1
• Alternativas: voriconazol 200 mg duas vezes ao dia ou equinocandina intravenosa para casos muito refratários 1

Armadilha importante: Em pacientes HIV-positivos, a terapia antirretroviral é essencial para reduzir recorrências 1. A terapia supressiva crônica geralmente não é necessária, mas se indicada, use fluconazol 100 mg 3 vezes por semana 1.

Esofagite por Candida

• Fluconazol oral 200-400 mg (3-6 mg/kg) diariamente por 14-21 dias (recomendação forte; evidência de alta qualidade) 1, 2
• Para pacientes que não toleram via oral: fluconazol IV 400 mg diariamente OU equinocandina (micafungina 150 mg, caspofungina 70 mg dose de ataque depois 50 mg, ou anidulafungina 200 mg diariamente) 1, 2
• Considere escalonar para terapia oral quando o paciente puder tolerar 2

Doença Refratária ao Fluconazol

• Itraconazol solução 200 mg diariamente OU voriconazol 200 mg duas vezes ao dia por 14-21 dias 2
• Alternativas: equinocandina por 14-21 dias ou anfotericina B deoxicolato 0,3-0,7 mg/kg diariamente 2

Candidíase Vulvovaginal

Infecção Não Complicada (90% dos casos)

• Agentes antifúngicos tópicos (nenhum superior aos outros) 1
• Fluconazol oral 150 mg dose única (taxa de resposta >90%) 1
• Alternativa: fluconazol 150 mg a cada 72 horas por 3 doses 1

Infecção Complicada (grave, recorrente, espécies não-albicans)

• Terapia tópica intravaginal por 5-7 dias OU fluconazol 150 mg a cada 72 horas por 3 doses 1

Candidíase Vulvovaginal Recorrente (≥4 episódios/ano)

Abordagem em duas fases:

1. Terapia de indução: agente tópico ou fluconazol oral por 10-14 dias 1
2. Terapia de manutenção: fluconazol 150 mg uma vez por semana por pelo menos 6 meses (controla sintomas em >90% dos pacientes) 1

Nota importante: Após cessar a terapia de manutenção, espere taxa de recorrência de 40-50% 1.

C. glabrata Vulvovaginal (Problemática)

• Ácido bórico em cápsulas de gelatina 1
• Supositórios intravaginais de nistatina 1
• Creme de flucitosina 17% sozinho ou combinado com creme de anfotericina B 3% para casos recalcitrantes 1

Candidúria/Cistite

Organismos Suscetíveis ao Fluconazol

• Fluconazol oral 200 mg (3 mg/kg) diariamente por 2 semanas 1
• Remoção do cateter vesical, se possível (recomendação forte) 1

C. glabrata Resistente ao Fluconazol

• Anfotericina B deoxicolato 0,3-0,6 mg/kg diariamente por 1-7 dias com ou sem flucitosina oral 25 mg/kg 4 vezes ao dia 1

C. krusei

• Anfotericina B deoxicolato 0,3-0,6 mg/kg diariamente por 1-7 dias 1

Candidíase Invasiva/Candidemia

As diretrizes mais recentes (2025) mantêm as equinocandinas como tratamento de primeira linha 3, com ênfase em controle precoce da fonte e transição IV-oral mais cedo em pacientes estáveis não neutropênicos 3.

Pacientes Não Neutropênicos na UTI

Terapia empírica preferida:

• Equinocandina: caspofungina (70 mg dose de ataque, depois 50 mg diariamente), anidulafungina (200 mg dose de ataque, depois 100 mg diariamente), ou micafungina (100 mg diariamente) 1, 4
• Alternativa: fluconazol 800 mg dose de ataque, depois 400 mg diariamente (apenas em pacientes de alto risco em UTIs com taxa >5% de candidíase invasiva) 1

Pontos críticos:

• Remoção de cateter venoso central é fortemente recomendada 1
• Duração: 2 semanas após clearance documentado da Candida do sangue e resolução dos sinais 1
• Transição precoce para terapia oral quando o paciente está estável e o organismo é suscetível 3, 4

Neonatos com Candidíase Disseminada

• Anfotericina B deoxicolato 1 mg/kg diariamente 1
• Alternativa razoável: fluconazol 12 mg/kg IV ou oral diariamente (em pacientes que não receberam profilaxia com fluconazol) 1
• Punção lombar e exame oftalmológico dilatado são recomendados 1
• Remoção de CVC é fortemente recomendada 1

Candidiase Cutânea

• Clotrimazol, nistatina e miconazol tópicos demonstram eficácia similar com taxas de cura completa de 73-100% 5
• Monoterapia com antifúngico único é tão eficaz quanto combinações com antibacteriano e corticosteroide tópico 5
• Fluconazol oral demonstra eficácia similar ao clotrimazol tópico e é a única opção baseada em evidências comercialmente disponível para tratamento sistêmico 5

Considerações Especiais

Resistência Emergente

As diretrizes de 2025 enfatizam fortemente o manejo de resistência emergente, particularmente com Candida auris e C. parapsilosis resistente a azóis 3. Adapte estratégias de profilaxia e tratamento à epidemiologia local 3.

Pacientes Transplantados

• Equinocandina é recomendada para terapia inicial tanto para candidemia quanto para candidíase invasiva 4
• Transição precoce para terapia oral é encorajada quando os pacientes estão estáveis e o organismo é suscetível 4

Armadilhas Comuns

1. Não trate candidúria assintomática a menos que o paciente seja de alto risco
2. Sempre remova dispositivos quando possível (cateteres, próteses dentárias)
3. Confirme o diagnóstico antes de iniciar terapia empírica quando possível
4. Considere epidemiologia local ao escolher terapia empírica
5. Para próteses dentárias: desinfecção da prótese além da terapia antifúngica 1