In an 81‑year‑old woman with lifelong caloric intake of ~300 kcal/day, weight 45 kg, height 1.50 m, progressive gait slowing over three years and urgency urinary incontinence for six years, normal cardiac and laboratory studies, and on vortioxetine 10 mg (causing irritability and bilateral tremor) and mirabegron at night, could severe undernutrition be the primary cause of her functional decline, and what interventions should be undertaken?

Desnutrição Severa é a Causa Primária – Intervenção Nutricional Urgente é Essencial

A ingestão calórica extremamente baixa (~300 kcal/dia) é a causa primária do declínio funcional desta paciente, manifestando-se como sarcopenia severa com marcha lentificada, e a vortioxetina está claramente causando tremor e irritabilidade que devem ser abordados imediatamente.

Análise do Quadro Clínico

Esta paciente de 81 anos apresenta um quadro clássico de desnutrição severa com IMC de 20 kg/m² (limítrofe) mas com ingestão calórica criticamente baixa. As diretrizes ESPEN 2019 estabelecem que idosos necessitam aproximadamente 30 kcal/kg/dia 1, 2. Para seus 45 kg, ela deveria consumir ~1.350 kcal/dia, mas está ingerindo apenas 300 kcal – menos de 25% das necessidades mínimas.

Manifestações da Desnutrição

A marcha lentificada progressiva ao longo de 3 anos é consistente com sarcopenia – a perda desproporcional de massa e força muscular que caracteriza a desnutrição em idosos 1. As diretrizes ESPEN são claras: sarcopenia resulta em comprometimento físico, fragilidade e dependência, prejudicando a adaptação metabólica ao estresse 1.

• A incontinência urinária de urgência pode estar parcialmente relacionada à fragilidade e sarcopenia, embora seja multifatorial 3
• O neurologista descartou patologia neurológica na marcha, reforçando origem nutricional/muscular
• Exames laboratoriais e cardiológicos normais excluem outras causas orgânicas

Problema Medicamentoso Crítico

Vortioxetina 10 mg

A vortioxetina está causando efeitos adversos significativos que pioram a qualidade de vida:

• Tremor bilateral e labial: efeito adverso reconhecido dos antidepressivos serotoninérgicos 4
• Irritabilidade marcada: paradoxalmente pode ser efeito adverso ou agravamento por desnutrição
• A bula da FDA confirma que vortioxetina não requer ajuste de dose em idosos, mas pacientes idosos têm maior risco de hiponatremia com serotoninérgicos 4

Ação necessária: Reavaliar com psiquiatra a necessidade de continuar vortioxetina versus reduzir dose ou descontinuar gradualmente, dado que os efeitos adversos (tremor, irritabilidade) estão comprometendo sua qualidade de vida 4.

Mirabegrona

A mirabegrona é apropriada para incontinência de urgência em idosos e tem perfil de segurança favorável nesta população 5, 6. Não é a causa dos sintomas atuais.

Plano de Intervenção Estruturado

1. Intervenção Nutricional Urgente (Prioridade Máxima)

As diretrizes ESPEN 2019 recomendam fortemente 1, 2:

• Suplementos nutricionais orais (ONS) são recomendados (Grau A) para aumentar ingestão energética, proteica e de micronutrientes em idosos desnutridos
• Meta calórica: Aumentar progressivamente para 30 kcal/kg/dia (~1.350 kcal/dia)
• Meta proteica: 1,0-1,2 g/kg/dia (~45-54 g/dia) para prevenir/tratar sarcopenia 1, 2

Estratégia prática:

• Iniciar ONS entre refeições (não substituir refeições) 7, 8
• Alimentos densos em energia e nutrientes: carnes magras, peixes, ovos, laticínios integrais, nozes 7
• Evitar restrições dietéticas – as diretrizes são explícitas: restrições devem ser evitadas em idosos, exceto obesidade com problemas relacionados ao peso 1, 2
• Hidratação adequada: ~2 litros/dia (8 copos de 250ml) 7

Abordagem do controle rígido de peso:

• Esta paciente apresenta comportamento alimentar restritivo de longa data que está causando dano funcional grave
• Aconselhamento nutricional individualizado é essencial 1
• Considerar avaliação psicológica/psiquiátrica para transtorno alimentar em idoso

2. Revisão Medicamentosa

• Discutir com psiquiatra: descontinuação gradual ou redução de vortioxetina dado tremor e irritabilidade 4
• Manter mirabegrona se eficaz para incontinência
• Monitorar eletrólitos (sódio) se continuar vortioxetina 4

3. Exercício Físico Combinado

As diretrizes ESPEN enfatizam que suporte nutricional combinado com exercício físico ajuda a manter massa muscular 8:

• Exercícios de fortalecimento muscular (resistência)
• Fisioterapia para marcha
• Exercícios de assoalho pélvico para incontinência 9

4. Monitoramento Estruturado

• Peso corporal semanal inicialmente
• Reavaliação funcional (velocidade de marcha, força) em 4-6 semanas
• Sintomas de incontinência (diário miccional)
• Efeitos adversos medicamentosos

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Não subestimar a gravidade da desnutrição: 300 kcal/dia é incompatível com manutenção de função em idosos
2. Não ignorar efeitos adversos medicamentosos: tremor e irritabilidade prejudicam qualidade de vida e podem piorar sarcopenia (por reduzir atividade)
3. Não aceitar "controle de peso" patológico: reclamar de ganhar 1 kg aos 81 anos com IMC 20 e sarcopenia é comportamento mal-adaptativo que requer intervenção
4. Não tratar incontinência isoladamente: é manifestação de síndrome geriátrica mais ampla 3

Prognóstico

Com intervenção nutricional adequada e exercício, melhora funcional é esperada em 4-12 semanas 8. A capacidade de regeneração em idosos é reduzida 1, mas a paciente é lúcida e funcionalmente independente em outras áreas, o que favorece resposta ao tratamento.

A desnutrição severa explica completamente a marcha lentificada e contribui significativamente para fragilidade e possivelmente incontinência 1, 3. A correção nutricional é a intervenção com maior potencial de impacto na morbidade e qualidade de vida desta paciente.