Tratamiento de la Amigdalitis Estreptocócica
La penicilina V oral o la amoxicilina oral durante 10 días son los tratamientos de primera línea para la amigdalitis estreptocócica, con recomendación fuerte y evidencia de alta calidad 1.
Opciones de Tratamiento para Pacientes sin Alergia a Penicilina
Las guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) de 2012 establecen claramente las opciones terapéuticas 1:
Tratamientos Orales Preferidos:
Penicilina V oral:
- Niños: 250 mg 2-3 veces al día
- Adolescentes y adultos: 250 mg 4 veces al día o 500 mg 2 veces al día
- Duración: 10 días
- Recomendación: Fuerte, evidencia alta
Amoxicilina oral (alternativa igualmente efectiva):
- 50 mg/kg una vez al día (máximo 1000 mg)
- Alternativa: 25 mg/kg dos veces al día (máximo 500 mg por dosis)
- Duración: 10 días
- Recomendación: Fuerte, evidencia alta
Opción Intramuscular:
- Penicilina G benzatínica IM:
- <27 kg: 600,000 unidades
- ≥27 kg: 1,200,000 unidades
- Dosis única
- Recomendación: Fuerte, evidencia alta
- Considerar especialmente cuando hay dudas sobre adherencia al tratamiento oral 1
Opciones para Pacientes con Alergia a Penicilina
1:
Primera Línea en Alérgicos:
Cefalexina oral (evitar en hipersensibilidad inmediata):
- 20 mg/kg/dosis dos veces al día (máximo 500 mg/dosis)
- Duración: 10 días
- Recomendación: Fuerte, evidencia alta
Cefadroxilo oral (evitar en hipersensibilidad inmediata):
- 30 mg/kg una vez al día (máximo 1 g)
- Duración: 10 días
- Recomendación: Fuerte, evidencia alta
Alternativas en Alergia Verdadera:
Clindamicina oral:
- 7 mg/kg/dosis 3 veces al día (máximo 300 mg/dosis)
- Duración: 10 días
- Recomendación: Fuerte, evidencia moderada
Azitromicina oral:
- 12 mg/kg una vez al día (máximo 500 mg)
- Duración: 5 días
- Recomendación: Fuerte, evidencia moderada
- Advertencia importante: La resistencia del estreptococo a macrólidos varía geográfica y temporalmente 1
Claritromicina oral:
- 7.5 mg/kg/dosis dos veces al día (máximo 250 mg/dosis)
- Duración: 10 días
- Recomendación: Fuerte, evidencia moderada
Justificación del Tratamiento
El tratamiento antibiótico apropiado de la faringitis estreptocócica es crucial para 1:
- Prevención de fiebre reumática aguda (objetivo principal)
- Prevención de complicaciones supurativas (absceso periamigdalino, linfadenitis cervical, mastoiditis)
- Mejoría de síntomas clínicos
- Disminución rápida de la contagiosidad
- Reducción de transmisión a contactos cercanos
- Retorno rápido a actividades habituales
Consideraciones Importantes sobre Portadores Crónicos
Los portadores crónicos de estreptococo NO requieren tratamiento antibiótico rutinario 1. Los portadores tienen bajo riesgo de transmitir la infección y prácticamente ningún riesgo de desarrollar fiebre reumática aguda.
Situaciones Especiales que Justifican Tratamiento de Portadores 1:
- Brote comunitario de fiebre reumática aguda, glomerulonefritis postestreptocócica o infección invasiva por estreptococo
- Brote de faringitis estreptocócica en comunidad cerrada o semicerrada
- Historia familiar o personal de fiebre reumática aguda
- Ansiedad excesiva familiar sobre infecciones estreptocócicas
- Cuando se considera amigdalectomía únicamente por el estado de portador
Regímenes para Erradicar Portadores Crónicos 1:
- Clindamicina oral: 20-30 mg/kg/día en 3 dosis × 10 días (Fuerte, alta)
- Penicilina + rifampicina: Penicilina V 50 mg/kg/día en 4 dosis × 10 días + rifampicina 20 mg/kg/día en 1 dosis los últimos 4 días (Fuerte, alta)
- Amoxicilina-clavulánico: 40 mg amoxicilina/kg/día en 3 dosis × 10 días (Fuerte, moderada)
Errores Comunes a Evitar
No prescribir antibióticos basándose solo en criterios clínicos: La faringitis viral y bacteriana tienen síntomas superpuestos. Se requiere confirmación con prueba rápida o cultivo 1.
No usar macrólidos como primera línea: Existe resistencia variable y creciente del estreptococo a estos agentes 1, 2.
No completar 10 días de tratamiento: Excepto azitromicina (5 días), todos los demás antibióticos requieren 10 días completos para prevenir fiebre reumática 1.
Tratar portadores asintomáticos rutinariamente: Esto no está indicado y contribuye a resistencia antibiótica 1.
No considerar adherencia: Si hay dudas sobre cumplimiento, la penicilina benzatínica IM es superior 1.
Evidencia Reciente sobre Resultados
Un estudio retrospectivo de 2022 con 242,366 casos demostró que penicilina V se asoció con menos visitas médicas adicionales comparado con otros antibióticos, y tanto amoxicilina como penicilina V se asociaron con menos complicaciones 3. Esto refuerza la recomendación de usar penicilina o amoxicilina como primera línea.
Cuándo NO Prescribir Antibióticos
No realizar pruebas diagnósticas ni prescribir antibióticos cuando las características clínicas sugieren fuertemente etiología viral 4:
- Tos
- Rinorrea
- Ronquera
- Úlceras orales
No se recomienda realizar pruebas en niños menores de 3 años a menos que tengan factores de riesgo (como hermano mayor con la enfermedad), ya que la infección estreptocócica es poco común en este grupo etario 4.