Consideraciones Anestésicas en Pacientes que Toman Trazodona
La trazodona debe continuarse perioperatoriamente, pero requiere vigilancia estricta para el síndrome serotoninérgico, especialmente cuando se combina con opioides serotoninérgicos (fentanilo, tramadol, meperidina, metadona, tapentadol) u otros agentes serotoninérgicos comúnmente usados en anestesia.
Riesgo Principal: Síndrome Serotoninérgico
La trazodona aumenta los niveles de serotonina y cuando se combina con otros agentes serotoninérgicos durante el período perioperatorio, el riesgo de síndrome serotoninérgico se incrementa significativamente 1. Este es un estado de toxicidad potencialmente fatal caracterizado por síntomas neuroexcitatorios, disfunción autonómica excitatoria y anormalidades neuromusculares excitatorias 1.
Agentes Anestésicos de Alto Riesgo para Combinación:
Opioides con actividad serotoninérgica 1:
- Fentanilo
- Tramadol
- Meperidina
- Metadona
- Tapentadol
Otros medicamentos perioperatorios 1, 2:
- Ondansetrón y granisetrón (antieméticos)
- Metoclopramida
- Linezolid (antibiótico)
- IMAOs (contraindicación absoluta - suspender 14 días antes) 2
Interacciones Farmacológicas Críticas
Prolongación del Intervalo QT
Evite la combinación de trazodona con otros agentes que prolongan el QTc 2:
- Antiarrítmicos Clase 1A: quinidina, procainamida, disopiramida
- Antiarrítmicos Clase 3: amiodarona, sotalol
- Antibióticos: gatifloxacina
Interacciones con Inhibidores e Inductores de CYP3A4
Con inhibidores potentes de CYP3A4 (itraconazol, ketoconazol, claritromicina) 2:
- Aumenta la exposición a trazodona
- Incrementa el riesgo de arritmias cardíacas
- Considere dosis más bajas de trazodona si se usan concomitantemente
Con inductores potentes de CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína) 2:
- Disminuye la exposición a trazodona
- Puede requerir monitoreo para ajuste de dosis
Riesgo de Sangrado
La trazodona, como otros agentes serotoninérgicos, interfiere con la liberación de serotonina plaquetaria, aumentando el riesgo de sangrado cuando se combina con 2:
- Anticoagulantes (warfarina, rivaroxabán, dabigatrán)
- Agentes antiplaquetarios (clopidogrel)
- AINEs y aspirina
Monitoree el INR cuidadosamente en pacientes que toman warfarina 2.
Efectos sobre Requerimientos Anestésicos
La trazodona puede reducir los requerimientos de agentes anestésicos. Aunque la evidencia proviene principalmente de estudios veterinarios, sugiere efectos ahorrativos de anestésicos 3, 4:
- Reducción en la dosis de inducción de propofol
- Posible reducción en requerimientos de agentes inhalatorios
Implicación clínica: Esté preparado para titular cuidadosamente los agentes de inducción y mantenimiento, comenzando con dosis más conservadoras.
Efectos sobre Depresores del SNC
La trazodona potencia la respuesta a otros depresores del sistema nervioso central 2:
- Alcohol
- Barbitúricos
- Otros depresores del SNC
Esto puede resultar en:
- Hipotensión
- Sedación profunda
- Depresión respiratoria
Recomendaciones de Manejo Perioperatorio
Preoperatorio:
- NO suspenda la trazodona - continúe hasta la mañana de la cirugía
- Identifique todos los medicamentos serotoninérgicos en el plan anestésico
- Revise el ECG basal si hay preocupación por prolongación del QT
- Documente todos los anticoagulantes/antiplaquetarios concomitantes
Intraoperatorio:
- Evite opioides serotoninérgicos cuando sea posible - prefiera morfina, hidromorfona u oxicodona sobre fentanilo, tramadol o meperidina
- Si debe usar fentanilo (común en anestesia), mantenga vigilancia estricta para signos de síndrome serotoninérgico
- Evite ondansetrón para náuseas si es posible - considere alternativas como dexametasona o escopolamina
- Titule cuidadosamente los agentes de inducción - anticipe requerimientos potencialmente menores
- Monitoree el intervalo QT si usa múltiples agentes que lo prolongan
Signos de Síndrome Serotoninérgico a Vigilar:
- Agitación, confusión
- Taquicardia, hipertensión, hipertermia
- Diaforesis
- Temblor, mioclonías, hiperreflexia, rigidez
- Midriasis
Postoperatorio:
- Continúe la vigilancia para síndrome serotoninérgico durante 24-48 horas
- Evite prescribir tramadol para analgesia postoperatoria
- Monitoree signos de sangrado si hay anticoagulación concomitante
- Reanude la trazodona tan pronto como el paciente tolere la vía oral
Trampas Comunes a Evitar
- No suspenda la trazodona abruptamente - puede causar síndrome de discontinuación 2
- No asuma que "un poco de fentanilo está bien" - incluso dosis estándar pueden precipitar síndrome serotoninérgico en combinación con trazodona
- No olvide que el ondansetrón es serotoninérgico - es uno de los culpables más comunes de interacciones inadvertidas
- No ignore los antidepresivos concomitantes - muchos pacientes toman múltiples agentes serotoninérgicos
Contraindicación Absoluta
La trazodona está contraindicada en pacientes que toman IMAOs o dentro de los 14 días posteriores a la suspensión de IMAOs debido al riesgo extremadamente alto de síndrome serotoninérgico 2. Esto incluye linezolid y azul de metileno intravenoso.