What is the recommended management for a patient with intestinal metaplasia in the gastric body found on upper endoscopy?

Conduta para Metaplasia Intestinal no Corpo Gástrico

A presença de metaplasia intestinal no corpo gástrico indica doença extensa e de alto risco, exigindo erradicação de H. pylori (se presente) e vigilância endoscópica a cada 3 anos 1, 2.

Estratificação de Risco

A metaplasia intestinal no corpo gástrico representa um fenótipo de alto risco porque:

• Doença extensa (corpo + antro/incisura) aumenta o risco de câncer gástrico em 2,1 vezes comparado à doença limitada apenas ao antro 1
• Classificação OLGIM estágios III/IV (envolvimento do corpo) está associada a risco significativamente elevado 1, 2
• Diretrizes internacionais concordam que metaplasia extensa ao corpo justifica vigilância regular 3

Protocolo de Conduta Obrigatória

1. Teste e Erradicação de H. pylori

• Testar TODOS os pacientes com metaplasia intestinal para H. pylori 1
• Erradicar se positivo (recomendação forte, evidência moderada) 1
• Confirmar erradicação após tratamento (taxas de falha são altas) 1
• A erradicação reduz risco de progressão para displasia e câncer 4, 5

2. Vigilância Endoscópica

Intervalo recomendado: a cada 3 anos 1, 2, 5

A vigilância é justificada porque:

• Risco anual de câncer gástrico é ~0,16% (1,6% em 10 anos) em pacientes com metaplasia intestinal 1
• Metaplasia extensa ao corpo aumenta substancialmente este risco 1
• Detecção precoce de displasia/câncer melhora mortalidade 2

3. Protocolo Endoscópico de Alta Qualidade

Durante a vigilância, realizar:

• Endoscopia de alta definição com cromoendoscopia virtual (narrow band imaging) 2, 5
• Tempo mínimo de exame: 7 minutos 4
• Biópsias sistemáticas: mínimo 2 do antro/incisura + 2 do corpo, em frascos separados e identificados 2, 5
• Biópsias adicionais guiadas por cromoendoscopia de áreas suspeitas 2
• Documentação fotográfica de lesões visíveis 2

Fatores Adicionais que Intensificam o Risco

Considere vigilância mais rigorosa (discutir intervalo de 1-2 anos) se presença de 1:

• História familiar de câncer gástrico em parente de primeiro grau (risco 4,5 vezes maior)
• Metaplasia incompleta (tipo colônico) vs completa (risco 3 vezes maior)
• Infecção persistente por H. pylori refratária ao tratamento
• Origem étnica de alto risco (asiáticos, hispânicos, imigrantes de regiões de alta incidência)

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Não subestimar metaplasia no corpo: diferente da metaplasia isolada no antro (que não requer vigilância), o envolvimento do corpo sempre indica alto risco 1

2. Não realizar endoscopia de baixa qualidade: endoscopia sem cromoendoscopia e sem biópsias sistemáticas perde lesões displásicas 2, 5

3. Não assumir erradicação de H. pylori sem confirmar: sempre documentar erradicação com teste apropriado 1

4. Não ignorar história familiar: presença de familiar de primeiro grau com câncer gástrico muda significativamente o risco 1

Decisão Compartilhada

Embora a evidência para vigilância seja de qualidade muito baixa (não há estudos randomizados comparando vigilância vs não-vigilância) 1, as diretrizes AGA, ESGE e ACG concordam que pacientes com metaplasia extensa ao corpo têm risco suficientemente elevado para justificar vigilância 1, 2.

A decisão deve considerar:

• Risco individual de progressão (metaplasia extensa = alto risco)
• Valor que o paciente atribui à redução potencial de mortalidade por câncer
• Riscos e custos das endoscopias seriadas
• Expectativa de vida e comorbidades (descontinuar vigilância após 80 anos) 2

Medidas Adicionais de Redução de Risco

• Cessar tabagismo (recomendação forte) 2
• Considerar AAS em baixa dose se risco cardiovascular elevado 2
• Modificações dietéticas (reduzir sal, aumentar frutas/vegetais) podem ser benéficas, embora evidência seja limitada 1