What is the next step in treatment for a patient with uncontrolled hypertension not responding to enalapril (Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor) 20mg every 12 hours?

From the Guidelines

El próximo paso en el tratamiento para un paciente con hipertensión no controlada que no responde a enalapril 20mg cada 12 horas sería agregar un diurético tiazídico como hidroclorotiazida 12,5-25mg una vez al día o clortalidona 12,5-25mg una vez al día. Este enfoque de terapia combinada sigue el principio de que el uso de medicamentos con mecanismos de acción complementarios a menudo proporciona un mejor control de la presión arterial que maximizar la dosis de un solo agente. El inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) bloquea el sistema renina-angiotensina-aldosterona, mientras que el diurético tiazídico reduce el volumen sanguíneo y la resistencia vascular a través de diferentes vías 1. Es importante confirmar la adherencia a la medicación, la técnica adecuada de medición de la presión arterial y descartar causas secundarias de hipertensión, como apnea del sueño, aldosteronismo primario o estenosis de la arteria renal, antes de agregar medicamentos. Las modificaciones del estilo de vida, incluyendo la restricción de sodio, la pérdida de peso si está sobrepeso, el ejercicio regular y la limitación del alcohol, deben reforzarse durante todo el tratamiento. Si esta combinación es insuficiente después de 2-4 semanas, agregar un bloqueador de los canales de calcio como amlodipina 5-10mg diarios sería apropiado como tercer agente. Es importante tener en cuenta que, según las guías de práctica clínica más recientes, la adición de espironolactona o otros diuréticos puede ser considerada en pacientes con hipertensión resistente 1. En resumen, el enfoque debe ser personalizado y basado en la evaluación individual del paciente, considerando factores como la edad, la presencia de comorbilidades y la respuesta a los tratamientos previos.

Algunos puntos clave a considerar en el tratamiento de la hipertensión no controlada incluyen:

• Confirmar la adherencia a la medicación y la técnica adecuada de medición de la presión arterial
• Descartar causas secundarias de hipertensión
• Agregar un diurético tiazídico o otros agentes como espironolactona o bloqueadores de los canales de calcio
• Reinforzar las modificaciones del estilo de vida
• Considerar la evaluación y el tratamiento en un centro especializado si la hipertensión es resistente. Es importante destacar que la guía de práctica clínica más reciente 1 proporciona recomendaciones actualizadas para el manejo de la hipertensión, y su aplicación debe ser individualizada según las necesidades y características de cada paciente.

From the FDA Drug Label

If the patient's blood pressure is not controlled with enalapril maleate alone, diuretic therapy may be resumed. If blood pressure is not controlled with enalapril maleate alone, a diuretic may be added

• Paso siguiente en el tratamiento: Si la presión arterial del paciente no se controla con enalapril maleato solo, se puede reanudar la terapia con diuréticos o agregar un diurético.
• La dosis de enalapril que se está administrando es de 20mg cada 12 horas, que está dentro del rango de dosificación usual de 10 a 40 mg por día administrado en una sola dosis o en dos dosis divididas 2.
• Consideraciones: Es importante tener en cuenta que la aparición de hipotensión después de la dosis inicial de enalapril maleato no impide una titulación cuidadosa de la dosis posterior, siempre y cuando se haya gestionado eficazmente la hipotensión.

From the Research

Tratamiento para hipertensión no controlada con enalapril

• El enalapril es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) que se utiliza comúnmente para tratar la hipertensión esencial y renovascular 3, 4.
• Si un paciente no responde adecuadamente al enalapril en monoterapia, se puede agregar un diurético tiazídico (o un antagonista de calcio o un beta-bloqueante) para mejorar el control de la presión arterial 3.
• La mayoría de los pacientes logran un control adecuado de la presión arterial con enalapril solo o con hidroclorotiazida 4, 5.
• La dosis de enalapril puede variar desde 10 a 40 mg al día, administrados una o dos veces al día, y es efectiva en reducir la presión arterial en todos los grados de hipertensión esencial y renovascular 4, 6.
• Un estudio encontró que la administración de enalapril 10 mg dos veces al día se asoció con una mayor reducción de la presión arterial en comparación con la administración de 20 mg una vez al día, aunque la compliancia del paciente fue superior con el régimen de una vez al día 7.

Opciones de tratamiento adicionales

• La adición de un diurético tiazídico, como la hidroclorotiazida, puede ser beneficiosa para mejorar el control de la presión arterial en pacientes que no responden adecuadamente al enalapril solo 3, 4.
• Los antagonistas de calcio y los beta-bloqueantes también pueden ser utilizados en combinación con enalapril para tratar la hipertensión no controlada 3, 4.
• Es importante considerar la tolerabilidad y la seguridad de cada opción de tratamiento, así como las posibles interacciones con otros medicamentos que el paciente pueda estar tomando 3, 4, 6, 5.