What is the next step for a patient with uncontrolled hypertension who does not respond to Enalapril (Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor) 20mg every 12 hours?

From the Guidelines

El próximo paso para un paciente con hipertensión no controlada que no responde a Enalapril 20mg cada 12 horas sería agregar espironolactona a dosis bajas al tratamiento existente. Esto se basa en las recomendaciones de las guías de práctica clínica más recientes, como las publicadas en el European Heart Journal en 2024 1. La espironolactona es un antagonista de los receptores de aldosterona que puede ayudar a reducir la presión arterial en pacientes con hipertensión resistente.

Antes de agregar cualquier medicamento, es importante asegurarse de que el paciente esté adherido al régimen actual y siguiendo las modificaciones del estilo de vida, incluyendo la restricción de sodio, el ejercicio regular y el manejo del peso. Además, se deben considerar las causas secundarias de hipertensión si la presión arterial sigue siendo difícil de controlar a pesar de múltiples medicamentos.

Algunas opciones alternativas para el tratamiento de la hipertensión resistente incluyen:

• Agregar un diurético adicional, como un diurético de asa o un diurético ahorrador de potasio, si el paciente no tolera la espironolactona.
• Agregar un beta-bloqueante, como bisoprolol, si no se ha indicado previamente.
• Considerar la denervación renal catéter-guidada en centros con experiencia y recursos adecuados, si la presión arterial sigue siendo no controlada a pesar de la combinación de tres medicamentos antihipertensivos.

Es importante tener en cuenta que la elección del tratamiento debe basarse en la evaluación individual del paciente y en la consideración de las comorbilidades y las preferencias del paciente. La guía de práctica clínica de 2020 de la Sociedad Internacional de Hipertensión también recomienda considerar la optimización del tratamiento actual, incluyendo la maximización de las dosis de los medicamentos y la adición de nuevos agentes, antes de considerar opciones más invasivas 1. La guía de 2018 de la Asociación Americana del Corazón también enfatiza la importancia de la evaluación y el manejo adecuados de la hipertensión resistente, incluyendo la exclusión de causas secundarias y la optimización del tratamiento con medicamentos y modificaciones del estilo de vida 1.

From the FDA Drug Label

In some patients treated once daily, the antihypertensive effect may diminish toward the end of the dosing interval. In such patients, an increase in dosage or twice daily administration should be considered. If blood pressure is not controlled with enalapril maleate alone, a diuretic may be added

• La dosis recomendada de enalapril es de 10 a 40 mg por día, administrada en una sola dosis o en dos dosis divididas.
• Ajuste de dosis: Si la presión arterial no se controla con enalapril solo, se puede considerar aumentar la dosis o administrar dos veces al día.
• Uso de diuréticos: Si la presión arterial no se controla con enalapril solo, se puede agregar un diurético. El siguiente paso para un paciente con hipertensión no controlada que no responde a enalapril 20mg cada 12 horas sería considerar aumentar la dosis o administrar dos veces al día, o agregar un diurético 2.

From the Research

Tratamiento para Pacientes con Hipertensión No Controlada

• En pacientes con hipertensión no controlada que no responden a Enalapril 20mg cada 12 horas, se deben considerar las siguientes opciones:

• Aumentar la dosis de Enalapril, aunque 3 sugiere que la mayoría de los pacientes logran un control adecuado de la presión arterial con dosis de 10 a 40 mg/día.
• Agregar otro medicamento para el tratamiento de la hipertensión, como un diurético tiazídico, un bloqueador de los canales de calcio o un bloqueador beta, según lo recomendado en 4.
• Considerar la terapia de combinación, que puede incluir la adición de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador de los receptores de angiotensina (ARB), aunque no se deben usar simultáneamente, como se menciona en 4.

Eficacia y Seguridad de los Medicamentos

• La eficacia y seguridad de los medicamentos para el tratamiento de la hipertensión, como los bloqueadores beta, los bloqueadores de los canales de calcio y los ARB, han sido evaluadas en varios estudios, como 5, que encontró que estos medicamentos tienen una eficacia similar en la reducción de la presión arterial sistólica y diastólica.
• La seguridad de estos medicamentos también ha sido evaluada, y se ha encontrado que tienen un perfil de seguridad aceptable, con pocos efectos adversos graves, como se menciona en 6 y 5.

Consideraciones Especiales

• En pacientes con insuficiencia cardíaca, la terapia con IECA o ARB debe ser iniciada con precaución y bajo supervisión médica, como se recomienda en 4.
• En pacientes con enfermedad renal crónica y proteinuria, la terapia con IECA o ARB debe ser combinada con un diurético tiazídico o un bloqueador de los canales de calcio, según lo recomendado en 4.