What are the latest guidelines for managing bone metabolism, including recommendations for calcium, vitamin D, and pharmacologic therapy?

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Linee Guida Aggiornate sul Metabolismo Osseo

Per la gestione dell'osteoporosi, i bifosfonati orali (alendronato o risedronato) rappresentano la terapia di prima linea per pazienti ad alto rischio di frattura, con supplementazione obbligatoria di vitamina D (800 UI/die) e calcio (1000-1200 mg/die) per tutti i pazienti sopra i 65 anni 1.

Valutazione del Rischio di Frattura

La valutazione del rischio deve essere strutturata utilizzando:

  • FRAX come strumento principale per la valutazione del rischio di frattura con soglie di intervento età-dipendenti (raccomandazione forte) 1
  • Densitometria ossea (BMD): utilizzare database di riferimento femminile per la diagnosi densitometrica di osteoporosi negli uomini (raccomandazione forte) 1
  • Trabecular Bone Score: fornisce informazioni utili quando utilizzato insieme a BMD e FRAX (raccomandazione debole) 1

Criteri per Iniziare la Terapia Farmacologica

Trattare quando presente 2:

  • Frattura vertebrale o femorale pregressa
  • T-score ≤ -2.5 a livello femorale o spinale
  • Rischio FRAX a 10 anni ≥20% per frattura osteoporotica maggiore O ≥3% per frattura femorale
  • T-score ≤ -2.5 ed età ≥70 anni

Supplementazione di Base

Vitamina D

Tutti gli uomini sopra i 65 anni devono ricevere supplementazione di vitamina D e calcio (raccomandazione forte) 1. La dose raccomandata è:

  • 800 UI/die di vitamina D - questa è una strategia pratica e sicura senza necessità di determinare preventivamente i livelli di vitamina D 3
  • Target: livelli sierici di 25(OH)D >50 nmol/L sono sufficienti per quasi tutta la popolazione 4

Calcio

  • 1000-1200 mg/die di calcio totale (dieta + supplemento) 5, 6
  • Nella maggior parte dei pazienti sono necessari 500 mg/die di supplemento per raggiungere l'intake totale di 1200 mg 3
  • Il citrato di calcio ha un assorbimento intestinale superiore del 24% rispetto al carbonato di calcio, indipendentemente dall'assunzione con i pasti 3

Terapia Farmacologica

Prima Linea: Bifosfonati Orali

I bifosfonati orali (alendronato o risedronato) sono raccomandati come prima linea per uomini ad alto rischio di frattura (raccomandazione forte) 1. Questa preferenza si basa su:

  • Efficacia antifratturativa dimostrata
  • Profilo di sicurezza favorevole
  • Costo contenuto

Seconda Linea

Denosumab o zoledronato sono trattamenti di seconda linea per pazienti ad alto rischio quando i bifosfonati orali non sono appropriati (raccomandazione forte) 1.

Ordine di preferenza quando i bifosfonati orali non sono appropriati 5:

  1. Bifosfonati endovenosi (rischio più elevato per infusione IV)
  2. Teriparatide (costo e onere delle iniezioni giornaliere)
  3. Denosumab (mancanza di dati di sicurezza in pazienti con immunosoppressori)
  4. Raloxifene (solo donne in postmenopausa, dati inadeguati su fratture femorali)

Pazienti a Rischio Molto Elevato

Per uomini a rischio molto elevato di frattura, considerare terapia sequenziale iniziando con un agente anabolico seguito da un antiriassorbitivo (raccomandazione forte) 1. Gli agenti formatori di osso devono essere utilizzati secondo le raccomandazioni delle autorità regolatorie 1.

Abaloparatide è considerato appropriato come trattamento di prima linea per uomini con osteoporosi a rischio molto elevato (raccomandazione debole) 1.

Monitoraggio e Durata della Terapia

Monitoraggio dell'Aderenza

  • I marcatori biochimici del turnover osseo sono lo strumento appropriato per valutare l'aderenza alla terapia antiriassorbitiva negli uomini (raccomandazione debole) 1
  • Rivalutazione annuale per risposta alla terapia e rischio di frattura 2

Durata del Trattamento

Considerare una pausa terapeutica dopo 2:

  • 5 anni di bifosfonati orali
  • 3 anni di bifosfonati endovenosi

Durante la pausa, valutare:

  • Compliance del paziente
  • Cause di osteoporosi secondaria
  • Fattori che portano a risposta subottimale

Ripresa della Terapia

Riprendere il trattamento quando 2:

  • Si verifica una frattura
  • La BMD diminuisce oltre il cambiamento minimo significativo
  • I marcatori di turnover osseo aumentano ai valori pre-trattamento
  • Il paziente soddisfa nuovamente i criteri di trattamento iniziali

Cambio di Terapia

Cambiare terapia se 2:

  • Frattura dopo ≥18 mesi di trattamento con bifosfonato orale
  • Perdita significativa di BMD (≥10%/anno) dopo 1 anno di trattamento

Opzioni: passare ad antiriassorbitivo iniettabile o ad abaloparatide, romosozumab, o teriparatide 2.

Interventi Non Farmacologici

Raccomandare a tutti gli uomini con osteoporosi (raccomandazione forte) 1:

  • Esercizio fisico: allenamento di resistenza e con pesi due volte a settimana
  • Dieta equilibrata: mantenimento del peso nella fascia raccomandata
  • Cessazione del fumo
  • Limitazione dell'alcol: 1-2 bevande alcoliche/die

Valutazioni Ormonali

  • Valutare il testosterone sierico totale come parte della valutazione pre-trattamento negli uomini con osteoporosi (raccomandazione debole) 1
  • Considerare terapia ormonale sostitutiva appropriata negli uomini con livelli bassi di testosterone totale o libero (raccomandazione debole) 1

Popolazioni Speciali

Osteoporosi Indotta da Glucocorticoidi

Per adulti ≥40 anni a rischio moderato-alto 5, 6:

  • Trattare con bifosfonato orale (raccomandazione forte per alto rischio, condizionale per rischio moderato)
  • Stesse alternative gerarchiche della popolazione generale

Per adulti <40 anni a basso rischio 5:

  • Ottimizzare calcio e vitamina D con modifiche dello stile di vita piuttosto che bifosfonati, teriparatide o denosumab

Insufficienza Renale

Le raccomandazioni per età devono essere seguite se la velocità di filtrazione glomerulare è ≥30 ml/min e non c'è evidenza di malattia ossea metabolica 6. Evitare denosumab in pazienti con trapianto renale per mancanza di dati di sicurezza con immunosoppressori multipli 6.

Avvertenze Importanti

Osteonecrosi della Mandibola (ONJ)

  • Esame dentale completo prima di iniziare bifosfonati o denosumab
  • Trattare infezioni orali attive
  • Mantenere eccellente igiene orale durante la terapia
  • Evitare procedure dentali invasive quando possibile 7

Denosumab

Non interrompere bruscamente il denosumab dato il suo meccanismo d'azione reversibile - può causare rapida perdita ossea e fratture vertebrali multiple 2, 7.

Monitoraggio della Funzione Renale

  • Monitorare creatinina sierica prima di ogni dose di pamidronato o zoledronato 7
  • Valutare albuminuria ogni 3-6 mesi in pazienti trattati con bifosfonati endovenosi 7
  • Denosumab non richiede monitoraggio della funzione renale 7

Monitoraggio del Calcio

  • Controllare calcio sierico (corretto per albumina) 1 mese dopo aver completato un regime di carico di vitamina D o dopo aver iniziato la supplementazione, per escludere iperparatiroidismo primario smascherato 4
  • L'ipocalcemia è un effetto avverso di tutti gli agenti antiassorbitivi ed è più pronunciata con denosumab 7

References

2
Guideline

american association of clinical endocrinologists/american college of endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis- 2020 update <i>executive summary</i>.

Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologist, 2020

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