Manejo de Hepatitis C en Paciente VIH Positivo
Los pacientes coinfectados con VIH y VHC deben recibir exactamente los mismos regímenes de antivirales de acción directa (AAD) pangenotípicos, libres de interferón y ribavirina, que los pacientes monoinfectados con VHC, ya que las tasas de respuesta virológica sostenida son idénticas 1.
Regímenes de Tratamiento Recomendados
Los siguientes regímenes pangenotípicos son de primera línea 1:
- Sofosbuvir/Velpatasvir (400/100 mg) en dosis única diaria
- Glecaprevir/Pibrentasvir (300/120 mg) una vez al día con alimentos
- Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir (400/100/100 mg) una vez al día con alimentos
Para genotipo 1b específicamente, también puede usarse Grazoprevir/Elbasvir (100/50 mg) una vez al día 1.
Consideraciones Críticas en Coinfección VIH/VHC
Interacciones Medicamentosas
Debe realizarse un ajuste de dosis o modificación del tratamiento antirretroviral debido a interacciones farmacológicas con los AAD 1. Esto es particularmente importante ya que los inhibidores de proteasa del VIH y algunos inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa pueden interactuar significativamente con los AAD 2, 3.
Momento del Tratamiento
- Todos los pacientes con VHC/VIH coinfectados con carga viral de VHC detectable son candidatos para tratamiento 4
- El tratamiento está especialmente indicado en pacientes con:
- Fibrosis F2 o mayor (independientemente de transaminasas)
- Transaminasas persistentemente elevadas
- Recuento de CD4+ >200 células/μL 4
Duración del Tratamiento
La duración varía según el régimen específico y la presencia de cirrosis:
- Sin cirrosis o cirrosis compensada (Child-Pugh A): 8-12 semanas según el régimen
- Fibrosis avanzada (F3) o cirrosis (F4): Requiere vigilancia post-RVS para carcinoma hepatocelular 1
Monitoreo
- ARN-VHC a las 4 semanas de tratamiento
- Evaluaciones adicionales en semanas 12 y 24 según necesidad 4
- Respuesta virológica sostenida (RVS): ARN-VHC indetectable 24 semanas después de finalizar el tratamiento 4
Contextos de Recursos Limitados
En países de ingresos bajos y medios donde los regímenes pangenotípicos no están disponibles o son inasequibles, la combinación genérica de sofosbuvir y daclatasvir es segura, altamente eficaz y asequible 1. Los medicamentos genéricos pueden usarse siempre que cumplan con controles de calidad garantizados 1.
Trampa Común a Evitar
No retrasar el tratamiento del VHC esperando a que mejore el recuento de CD4+ si el paciente ya está en terapia antirretroviral efectiva. La enfermedad hepática por VHC se ha convertido en una causa principal de morbilidad y mortalidad en pacientes VIH positivos con el éxito de la terapia antirretroviral 5, 2. El tratamiento temprano previene la progresión de la enfermedad hepática y mejora los resultados de mortalidad.
Vigilancia Post-Tratamiento
En pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis que logran RVS, debe continuarse la vigilancia para carcinoma hepatocelular de por vida, ya que el riesgo persiste aunque disminuye después de la curación 1.