Loperamida en Gastroenteritis: Cuándo Usar y Dosificación
La loperamida puede administrarse en adultos inmunocompetentes con diarrea acuosa aguda una vez que estén adecuadamente hidratados, pero está contraindicada en menores de 18 años con gastroenteritis aguda y debe evitarse en cualquier paciente con diarrea inflamatoria, fiebre, o sospecha de megacolon tóxico. 1
Criterios de Elegibilidad para Loperamida
Pacientes APROPIADOS:
- Adultos ≥18 años con diarrea acuosa aguda
- Inmunocompetentes
- Sin fiebre
- Sin sangre en heces (descarta diarrea inflamatoria)
- Adecuadamente hidratados (la loperamida NO sustituye la rehidratación) 1
Pacientes en quienes EVITAR:
- Todos los niños <18 años (contraindicación fuerte) 1
- Diarrea con fiebre (riesgo de megacolon tóxico)
- Diarrea inflamatoria o sanguinolenta
- Sospecha de C. difficile, Shigella, E. coli enterohemorrágica
- Pacientes con distensión abdominal significativa
- Ancianos tomando medicamentos que prolongan QT 2
Régimen de Dosificación
Adultos y Adolescentes ≥13 años:
- Dosis inicial: 4 mg (2 cápsulas)
- Dosis subsecuente: 2 mg (1 cápsula) después de cada evacuación no formada
- Dosis máxima diaria: 16 mg (8 cápsulas)
- Duración: Mejoría clínica usualmente en 48 horas 2
Niños 2-12 años (NO RECOMENDADO en gastroenteritis aguda):
Aunque la FDA aprueba dosis pediátricas para diarrea crónica, las guías IDSA 2017 establecen contraindicación fuerte para menores de 18 años con diarrea aguda debido a eventos adversos graves (íleo, letargia, muerte) reportados exclusivamente en menores de 3 años 1, 3.
Algoritmo de Decisión
Evaluar hidratación primero:
- Deshidratación leve-moderada → Sales de rehidratación oral (SRO)
- Deshidratación severa → Líquidos IV hasta normalizar pulso, perfusión y estado mental 1
Una vez hidratado, evaluar características de la diarrea:
- ¿Fiebre presente? → NO loperamida
- ¿Sangre en heces? → NO loperamida
- ¿Distensión abdominal? → NO loperamida
- ¿Edad <18 años? → NO loperamida
Si cumple criterios (adulto, sin fiebre, sin sangre, hidratado):
- Iniciar loperamida 4 mg, luego 2 mg después de cada evacuación no formada
- Máximo 16 mg/día
- Continuar SRO para reemplazar pérdidas continuas
Advertencias Críticas
La loperamida NUNCA sustituye la rehidratación - es tratamiento anciliar únicamente 1. La evidencia muestra que en niños menores de 3 años, los eventos adversos graves (íleo, letargia, muerte) superan cualquier beneficio, incluso a dosis bajas 3.
En adultos, aunque la loperamida es efectiva para reducir la duración de la diarrea, existe riesgo de prolongación QT y arritmias cardíacas con dosis altas o uso prolongado 2, 4. Evitar en ancianos con factores de riesgo cardíaco o medicamentos que prolongan QT.
Trampa común: Usar loperamida en diarrea con fiebre o sanguinolenta puede precipitar megacolon tóxico o prolongar infecciones invasivas 1. Siempre descartar estos signos antes de prescribir.
La combinación de loperamida con antibióticos (como rifaximina) puede proporcionar alivio sintomático más rápido en diarrea del viajero 5, pero esto no aplica a gastroenteritis viral común donde los antibióticos no tienen rol.