How should an adult patient with a flare of psoriatic arthritis be treated?

Leczenie zaostrzeń artropatii łuszczycowej

W przypadku zaostrzenia artropatii łuszczycowej u dorosłych pacjentów, należy natychmiast wdrożyć strategię treat-to-target, dążąc do remisji lub niskiej aktywności choroby poprzez szybkie rozpoczęcie lub modyfikację terapii ukierunkowanej na wszystkie aktywne domeny choroby.

Algorytm postępowania w zaostrzeniu

Ocena aktywności choroby i domen

Najpierw należy ocenić, które domeny są aktywne w zaostrzeniu:

• Zapalenie stawów obwodowych (obrzęk, bolesność stawów)
• Zapalenie przyczepów ścięgnistych (enthesitis)
• Palce kiełbaskowate (dactylitis)
• Zajęcie skóry i paznokci
• Choroba osiowa/spondyloartropatia łuszczycowa
• Objawy pozastawowe (zapalenie błony naczyniowej oka, choroba zapalna jelit)

1, 2

Strategia leczenia według aktywności choroby

Łagodne zaostrzenie (mono/oligoarthritis bez czynników złego rokowania)

1. NLPZ jako pierwsza linia dla objawów mięśniowo-szkieletowych 1, 3
2. Dostawowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów jako terapia uzupełniająca 1, 2
3. Rozważyć szybkie włączenie csDMARD (metotreksatu), szczególnie przy obecności czynników złego rokowania (uszkodzenie strukturalne, podwyższone OB/CRP, dactylitis, zajęcie paznokci) 1, 2

Uwaga: Systemowe glikokortykosteroidy stosować ostrożnie w najniższej skutecznej dawce - wbrew tradycyjnym obawom, systematyczne przeglądy wykazują niskie ryzyko zaostrzeń łuszczycy przy ich stosowaniu 4

Umiarkowane do ciężkiego zaostrzenia (polyarthritis lub obecność czynników złego rokowania)

Należy natychmiast rozpocząć csDMARD:

• Metotreksatu preferowany gdy obecne jest istotne zajęcie skóry 1, 2
• Dawkowanie: typowo 7,5-25 mg tygodniowo, doustnie lub podskórnie 5
• Zawsze dodać kwas foliowy/folinowy dla redukcji działań niepożądanych 5

1, 6, 2

Ciężkie zaostrzenie lub brak odpowiedzi na csDMARD

Po niepowodzeniu co najmniej jednego csDMARD, należy rozpocząć terapię biologiczną:

Wybór leku biologicznego według dominujących domen:

Przy istotnym zajęciu skóry:

• Inhibitory IL-17 (sekukinumab, iksekizumab) - preferowane 1, 7, 2
• Alternatywnie: inhibitory IL-12/23 (ustekinumab) 1, 2

Przy dominującej chorobie osiowej/spondyloartropatii:

• Inhibitory TNF jako pierwsza linia 6, 3
• Inhibitory IL-17 mogą być preferowane przy współistniejącej ciężkiej łuszczycy 6, 3
• Nie stosować inhibitorów IL-12/23 - badania w osiowej SpA zostały przerwane 6, 3

Przy dominującym zapaleniu przyczepów ścięgnistych:

• Po niepowodzeniu NLPZ lub miejscowych wstrzyknięć GKS: rozpocząć terapię biologiczną (inhibitory TNF lub IL-17) 1

Przy zapaleniu stawów obwodowych bez specyficznych wskazań:

• Inhibitory TNF (adalimumab, etanercept, infliximab) 1, 3, 2
• Inhibitory IL-17 1, 2
• Inhibitory IL-12/23 1, 2

1, 6, 3, 2

Niepowodzenie pierwszego leku biologicznego

Przy braku odpowiedzi na inhibitor TNF:

• Przełączyć na inny inhibitor TNF jako pierwsza opcja 6, 3
• Rozważyć inhibitor IL-17 jeśli: pierwotne niepowodzenie skuteczności TNF, poważne działanie niepożądane związane z TNF, lub ciężka łuszczyca 6, 3
• Alternatywnie: inhibitor IL-12/23, tofacitinib (inhibitor JAK), lub abatacept 6, 3, 2

Przy braku odpowiedzi na inhibitor IL-17 lub IL-12/23:

• Przełączyć na inny lek biologiczny lub tsDMARD, włączając jedną zmianę w obrębie klasy 1, 2

1, 6, 3, 2

Inhibitory JAK i inhibitory PDE4

Tofacitinib (inhibitor JAK):

• Rozważyć po niepowodzeniu co najmniej jednego csDMARD i co najmniej jednego bDMARD, lub gdy bDMARD nie jest odpowiedni 1, 2

Apremilast (inhibitor PDE4):

• Rozważyć w łagodnej chorobie po niepowodzeniu co najmniej jednego csDMARD, gdy ani bDMARD ani inhibitor JAK nie są odpowiednie 1

1, 2

Kluczowe zasady postępowania

Strategia treat-to-target

• Regularnie monitorować aktywność choroby (co 3-6 miesięcy) 1, 3, 2
• Cel: remisja lub niska aktywność choroby 1, 3, 2
• Dostosowywać terapię odpowiednio do osiągnięcia celu 1, 2

Współpraca wielospecjalistyczna

• Reumatolog prowadzi leczenie objawów mięśniowo-szkieletowych 1, 2
• Współpraca z dermatologiem przy istotnym zajęciu skóry 1, 2
• Konsultacja gastroenterologa przy chorobie zapalnej jelit 1
• Konsultacja okulisty przy zapaleniu błony naczyniowej oka 1

Uwzględnienie chorób współistniejących

Przy wyborze terapii uwzględnić:

• Zespół metaboliczny i choroby sercowo-naczyniowe 1, 2
• Depresję 2
• Otyłość 2
• Nawracające infekcje (unikać inhibitorów TNF) 6, 3
• Niewydolność serca (unikać inhibitorów TNF) 6, 3
• Choroby demielinizacyjne (unikać inhibitorów TNF) 6, 3

1, 2

Pułapki i ostrzeżenia

Systemowe glikokortykosteroidy:

• Tradycyjnie odradzane z powodu obaw o zaostrzenia łuszczycy
• Jednak systematyczne przeglądy pokazują niskie ryzyko zaostrzeń 4
• Można stosować ostrożnie w najniższej skutecznej dawce przy wyraźnych wskazaniach (np. potrzeba szybkiej terapii przeciwzapalnej, mostkowanie terapii) 4
• Unikać przewlekłego stosowania 8

Metotreksatu:

• Zawsze dodawać suplementację kwasu foliowego/folinowego 5
• Monitorować funkcję wątroby co 3-6 miesięcy 5
• Bezwzględnie przeciwwskazany w ciąży 5

Wybór leku biologicznego:

• Nie stosować inhibitorów IL-12/23 w chorobie osiowej - badania zostały przerwane 6, 3
• Przy przełączaniu z inhibitora TNF skutecznego dla PsA na ustekinumab, może wystąpić pogorszenie zapalenia stawów 7

Eskalacja dawki:

• Rozważyć przy niewystarczającej pierwotnej odpowiedzi, szczególnie u osób z otyłością 9
• Może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem infekcji 9

Tapering w remisji

Przy trwałej remisji, można ostrożnie rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki DMARD 1, 2