Medicamentos al Alta para Paciente con ACV Isquémico
Todo paciente con ACV isquémico debe recibir al alta: antiagregante plaquetario (aspirina o clopidogrel, o terapia dual en casos específicos), estatina de alta intensidad, y antihipertensivo si la presión arterial es >140/90 mmHg.
Terapia Antiagregante Plaquetaria
Para ACV Menor o AIT de Alto Riesgo (NIHSS ≤3 o ABCD2 ≥4)
Debe iniciarse terapia antiagregante dual (aspirina + clopidogrel) por 21-30 días, seguida de monoterapia indefinida 1, 2. Este es el cambio más importante en las guías recientes:
Dosis de carga inicial:
- Aspirina 160-325 mg
- Clopidogrel 300-600 mg (300 mg según CHANCE, 600 mg según POINT)
Dosis de mantenimiento (21-30 días):
- Aspirina 81 mg diario
- Clopidogrel 75 mg diario
Después de 21-30 días: cambiar a monoterapia con aspirina 81 mg o clopidogrel 75 mg indefinidamente 1, 2
Advertencia crítica: La terapia dual debe limitarse estrictamente a 21-30 días. El estudio POINT demostró que por cada 1000 pacientes tratados por 90 días, se previenen 15 ACV isquémicos pero se causan 5 hemorragias mayores 1. Por esto, las guías limitan la duración a 21-30 días solamente.
Para ACV Moderado a Severo (NIHSS >3)
Monoterapia antiagregante desde el inicio:
- Aspirina 81-325 mg diario, O
- Clopidogrel 75 mg diario, O
- Aspirina + dipiridamol 25/200 mg diario 2
La aspirina debe iniciarse con dosis de carga de 160 mg inmediatamente después de excluir hemorragia intracraneal 1, 2.
Precaución importante: Si el paciente recibió trombolisis (alteplasa), debe retrasarse el inicio de antiagregantes hasta después del TAC de control a las 24 horas que excluya hemorragia 1.
Estatinas de Alta Intensidad
Todos los pacientes con ACV isquémico deben recibir estatina de alta intensidad al alta, independientemente de los niveles de colesterol 3:
- Atorvastatina 80 mg diario, O
- Rosuvastatina 20 mg diario
El objetivo es reducir LDL-C ≥50% del basal. Si con estatina de máxima intensidad tolerada el LDL-C permanece ≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L), considerar agregar ezetimiba 3.
Fundamento: El estudio SPARCL demostró reducción significativa de ACV recurrente con atorvastatina 80 mg (11.2% vs 13.1%, HR 0.84) 3. Las estatinas de alta intensidad son recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A.
Antihipertensivos
Indicados para todos los pacientes con presión arterial >140/90 mmHg 2:
- Opciones de primera línea:
- Inhibidores de la ECA
- Bloqueadores de canales de calcio
- Diuréticos
Meta de presión arterial: <140/90 mmHg en general; <140 mmHg sistólica en pacientes con estenosis intracraneal aterosclerótica moderada a severa 2.
Los inhibidores de la ECA tienen evidencia particularmente sólida para prevención secundaria post-ACV 4.
Anticoagulación (Si Aplica)
Solo si el paciente tiene fibrilación auricular u otra indicación cardioembólica clara:
- Anticoagulantes orales directos (preferidos) o warfarina
- Evitar combinación de anticoagulantes con antiagregantes excepto en situaciones muy específicas 2
Importante: En pacientes con ACV embólico de origen indeterminado (ESUS), NO usar anticoagulantes; usar antiagregantes 2.
Consideraciones Especiales
Disfagia
Si el paciente tiene disfagia:
- Aspirina 80 mg por sonda enteral o supositorio rectal 325 mg
- Clopidogrel 75 mg por sonda enteral 1, 2
Protección Gástrica
Considerar inhibidor de bomba de protones en pacientes con terapia antiagregante dual que tengan alto riesgo de sangrado gastrointestinal 1.
Educación al Paciente
Debe explicarse claramente:
- Duración exacta de la terapia dual (21-30 días)
- Cuándo cambiar a monoterapia
- Signos de alarma de sangrado
- Importancia de adherencia a estatinas y antihipertensivos 5
Errores Comunes a Evitar
- No prolongar terapia dual más de 30 días - aumenta riesgo de hemorragia sin beneficio adicional
- No omitir estatinas en pacientes con colesterol "normal" - el beneficio es independiente del nivel basal
- No usar terapia dual en ACV moderado-severo - no hay evidencia de beneficio y aumenta riesgo hemorrágico
- No combinar anticoagulantes con antiagregantes rutinariamente - solo en indicaciones muy específicas