Helicobacter pylori ravi metronidasooli sisaldavad skeemid
Metronidasooli sisaldavad H. pylori eradikatsiooni skeemid jagunevad kolme põhikategooriasse: vismuti nelikkravi (esimese valiku ravi), samaaegne nelikkravi ja järjestikune ravi, kusjuures 14-päevane vismuti nelikkravi on eelistatud esmavaliku ravi, kui antibiootikumitundlikkus on teadmata. 1
Esmavaliku raviskeem: Vismuti nelikkravi (14 päeva)
Kõik kolm peamist rahvusvahelist konsensust (Toronto, Maastricht V/Florence, ACG) soovitavad vismuti nelikkravi esimese rea ravina:
- PPI (standarddoos kaks korda päevas)
- Vismut (nt vismuti subsalitsülaat 262 mg, 2 tabletti 4 korda päevas)
- Metronidaasool 400-500 mg 3-4 korda päevas
- Tetrasükliin 500 mg 4 korda päevas
Vismuti nelikkravi on eriti soovitatav piirkondades, kus on kõrge klaritromütsiini ja metronidasooli topeltresistentsus. Oluline on märkida, et metronidasooli resistentsus in vitro ei mõjuta oluliselt vismuti nelikkravi tulemusi, kui kasutatakse adekvaatseid annuseid ja kestust 2. See teeb sellest skeemist eriti väärtuslikud piirkondades, kus metronidasooli resistentsus on kõrge (üle 30%) 3.
Alternatiivne esmavaliku skeem: Samaaegne nelikkravi (14 päeva)
Kui vismut ei ole kättesaadav, on alternatiiviks samaaegne (konkomitantne) nelikkravi:
- PPI (standarddoos kaks korda päevas)
- Amoksitsilliin 1000 mg kaks korda päevas
- Klaritromütsiin 500 mg kaks korda päevas
- Metronidaasool 500 mg kaks korda päevas
See skeem on soovitatav piirkondades, kus on kõrge klaritromütsiini resistentsus, kuid vismut ei ole kättesaadav 1.
Järjestikune ravi (10 päeva, mitte eelistatud)
Järjestikune ravi koosneb kahest 5-päevasest faasist:
- Esimesed 5 päeva: PPI + amoksitsilliin 1000 mg kaks korda päevas
- Järgmised 5 päeva: PPI + klaritromütsiin 500 mg + metronidaasool 500 mg kaks korda päevas
Oluline hoiatus: Toronto ja Maastricht V/Florence konsensused EI soovita järjestikust ravi, kuna see ei ole ideaalne valik 1. ACG mainib seda kui 10-14 päevast võimalust, kuid samuti mitte ideaalse valikuna 1.
Teise rea ravi pärast ebaõnnestumist
Kui esimese rea ravi ebaõnnestub, sõltub valik sellest, mida varem kasutati:
- Kui kasutati klaritromütsiini sisaldavat ravi: Vismuti nelikkravi või levofloksatsiini kolmikravi 1
- Kui kasutati metronidasooli varem: Levofloksatsiini režiim on eelistatud, kuigi metronidasooli võib uuesti kasutada koos vismutiga selle sünergistliku toime tõttu 1
Uuemad uuringud näitavad, et metronidasooli sisaldavad skeemid on teise rea ravis tõhusamad kui metronidasooli mittesisaldavad skeemid isegi pärast standardse kolmikravi ebaõnnestumist (OR 0.55; 95% CI, 0.39-0.78) 5.
Penitsilliini allergia korral
Tõelise penitsilliini allergia korral:
- Madala klaritromütsiini resistentsusega piirkondades: PPI + klaritromütsiin + metronidaasool 1, 2
- Kõrge klaritromütsiini resistentsusega piirkondades: Vismuti nelikkravi (ilma amoksitsilliinita) 1
Olulised kliinilised kaalutlused
Ravi kestus
Kõik kolm konsensust soovitavad 14-päevast ravi esimese rea ravis, et maksimeerida eradikatsiooni määra 1. 14-päevane ravi on umbes 5% tõhusam kui 7-10 päevane ravi 2.
PPI annus
Kasutage kõrge annusega PPI-d kaks korda päevas (nt esomeprasool või rabeprasool 40 mg kaks korda päevas), kuna see suurendab kolmikravi efektiivsust 2, 6.
Metronidasooli resistentsuse mõju
Oluline on mõista, et metronidasooli resistentsus ei mõjuta oluliselt vismuti sisaldavate skeemide tulemusi 2, 7. Üks uuring näitas, et eradikatsiooni määr oli 100% metronidasooli resistentsete tüvede korral vismuti nelikkravi või samaaegse ravi kasutamisel 7.
Välditavad vead
- Ärge kasutage klaritromütsiini sisaldavat kolmikravi ilma tundlikkuse testimiseta, kui klaritromütsiini resistentsus piirkonnas ületab 15-20% 2
- Ärge kasutage uuesti klaritromütsiini või levofloksatsiini, kui need on varem ebaõnnestunud, kuna resistentsus on pärast kokkupuudet tavaline 1
- Vältige alkoholi tarbimist metronidasooli ravi ajal ja vähemalt üks päev pärast seda, kuna võivad tekkida kõhukrambid, iiveldus, oksendamine ja peavalud 8
Uuemad alternatiivid
Rifabutiini sisaldav kolmikravi (rifabutiin 150 mg kaks korda päevas + amoksitsilliin + PPI) on heaks kiidetud kolmanda või neljanda rea ravina 1, 9, 6. Kõrge annusega duaalravi (PPI + amoksitsilliin) on samuti paljutõotav päästeskeem 1, 10, 11.