Manejo Nutricional do Paciente Hipercatabólico em UTI com LRA em Hemodiálise
Inicie nutrição enteral precocemente com progressão gradual até atingir 70-100% das necessidades energéticas medidas, priorizando maior proporção de lipídios sobre carboidratos, e forneça 1,5-1,7 g/kg/dia de proteína para combater o hipercatabolismo. 1
Suporte Nutricional: Via e Timing
A nutrição enteral (NE) deve ser a via preferencial, iniciada precocemente mas com progressão cautelosa nas primeiras 48 horas para evitar sobrealimentação 1. Se o paciente não conseguir atingir pelo menos 70% das necessidades de macronutrientes por via oral, a NE ou nutrição parenteral (NP) está formalmente indicada 1.
Pontos Críticos:
- A NE demonstra menor risco de complicações infecciosas comparada à NP em pacientes críticos 1
- Evite aumentos bruscos no aporte calórico - use protocolo local com progressão gradual 2
- A NP suplementar pode ser necessária se a NE isolada não atingir as metas 1
Necessidades Energéticas no Paciente Hipercatabólico
Durante a primeira semana na UTI, se usar equações preditivas, forneça nutrição hipocalórica (até 70% das necessidades estimadas) ao invés de isocalórica 1. Estudos observacionais demonstram que o aporte calórico ótimo associado à melhor sobrevida está em torno de 80% das necessidades energéticas medidas, enquanto tanto a subalimentação quanto a sobrealimentação são deletérias 1, 2.
Alvos Energéticos:
- Meta final: 70-100% do gasto energético de repouso (GER) medido 2
- Não exceder 30 kcal/kg/dia ou 1,3 × taxa metabólica basal 3
- Considere calorimetria indireta quando disponível para medição precisa 1, 2
Armadilha Importante:
Pacientes com LRA em terapia de substituição renal (TSR) recebem calorias adicionais das soluções de diálise/hemofiltração: citrato (3 kcal/g), glicose (3,4 kcal/g) e lactato (3,62 kcal/g). Estas calorias podem chegar até 1300 kcal/dia e DEVEM ser contabilizadas no aporte total para evitar sobrealimentação 1, 2.
Necessidades Proteicas no Hipercatabolismo
Forneça no mínimo 1,5 g/kg/dia de proteína, adicionando 0,2 g/kg/dia extra para compensar perdas durante a hemodiálise 3. Em pacientes hipercatabólicos, este aporte pode precisar ser aumentado até 1,7 g/kg/dia 1.
Justificativa:
- A LRA em UTI é caracterizada por estado hipercatabólico com liberação excessiva de hormônios catabólicos e citocinas pró-inflamatórias 2, 4
- Pacientes com LRA grave são predominantemente hipermetabólicos (62% em estudo de 124 pacientes) 4
- O hipercatabolismo está associado a idade mais jovem e doses mais altas de drogas vasoativas 4
Composição de Macronutrientes: Lipídios vs Carboidratos
Aumente a proporção de lipídios e reduza carboidratos na formulação nutricional, idealmente guiado por calorimetria indireta 1, 2. Esta recomendação é crucial porque:
- Pacientes críticos com LRA oxidam muito menos carboidratos (56,7%) e muito mais lipídios (150,7%) do que o esperado 2
- O rim tem papel importante na gliconeogênese, clearance de insulina e captação de glicose - funções comprometidas na LRA 2
- Fórmulas padrão de NE/NP contêm alta porcentagem de calorias de carboidratos, o que pode não ser apropriado 2
Distribuição Sugerida:
- Aproximadamente 30-35% das calorias não-proteicas de lipídios 3
- Ajuste baseado em medição real de utilização de substratos quando possível 1, 2
Modalidades Especiais para Pacientes em Hemodiálise
Se o paciente não tolerar ou não responder à suplementação oral/enteral, considere Nutrição Parenteral Intradialítica (NPID) - administração de macro e micronutrientes no circuito extracorpóreo durante as sessões de hemodiálise 1.
Características da NPID:
- Aplicada 3 vezes/semana durante 3-4 horas 1
- Múltiplos estudos randomizados demonstraram melhora nutricional em pacientes com depleção proteico-energética 1
- Limitação importante: não é superior à suplementação oral e tem restrição temporal (apenas durante diálise) 1
- Use apenas quando outras opções falharem ou não forem toleradas 1
Prevenção da Síndrome de Realimentação
Em pacientes gravemente desnutridos ou com ingestão reduzida antes da admissão, reintroduza a nutrição de forma cuidadosa e progressiva para prevenir síndrome de realimentação 1. Este risco é particularmente relevante em pacientes hipercatabólicos com LRA que podem ter depleção severa de reservas energéticas.