How should cortisol be measured to assess adrenal gland function?

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Como Medir o Cortisol para Avaliar a Função Adrenal

Para avaliar se as adrenais estão funcionando adequadamente, meça o cortisol sérico matinal (antes das 9h) e, se os valores estiverem na zona intermediária, confirme com o teste de estimulação com ACTH (250 µg de cosintropina). 1

Abordagem Diagnóstica Baseada no Cortisol Matinal

Valores de Cortisol Matinal que Definem a Função Adrenal

O cortisol sérico matinal fornece a avaliação inicial mais prática:

  • < 140 nmol/L (5 µg/dL): Altamente sugestivo de insuficiência adrenal, especialmente se combinado com ACTH > 2x o limite superior da normalidade 1
  • 140-300 nmol/L (5-10 µg/dL): Zona intermediária - requer teste de estimulação com ACTH para confirmação 2, 1
  • > 300 nmol/L (10 µg/dL): Indica função adrenal normal na maioria dos contextos 2
  • > 354 nmol/L (12.8 µg/dL): Exclui insuficiência adrenal com 100% de sensibilidade 2

Armadilha importante: Esses valores assumem níveis normais de proteínas ligadoras. Em pacientes hipoalbuminêmicos (cirrose, síndrome nefrótica, doença crítica), os valores de corte devem ser ajustados para baixo 2, 3.

Teste de Estimulação com ACTH (Teste Padrão-Ouro)

Protocolo do Teste

O teste de estimulação com cosintropina (250 µg) é o padrão-ouro para confirmar insuficiência adrenal primária 1:

  1. Administre 250 µg de cosintropina (ACTH sintético) por via intravenosa ou intramuscular
  2. Meça o cortisol sérico no tempo 0 (basal) e aos 30 ou 60 minutos
  3. Interpretação: Cortisol de pico ≥ 500 nmol/L (18 µg/dL) exclui insuficiência adrenal 1, 4

Vantagens do teste: Não é afetado por variações circadianas, pode ser realizado a qualquer hora do dia 1

Quando NÃO Realizar o Teste de Estimulação

  • Pacientes com sintomas graves ou crise adrenal: inicie hidrocortisona imediatamente sem aguardar resultados 1
  • Cortisol matinal inequivocamente baixo (< 140 nmol/L) com ACTH elevado 1
  • Cortisol matinal inequivocamente normal (> 354 nmol/L) 2

Fatores que Afetam a Interpretação do Cortisol

Variáveis que Alteram os Níveis de Cortisol Sérico Total

Aumentam o cortisol sérico (sem refletir hipercortisolismo verdadeiro):

  • Gravidez
  • Uso de estrogênios orais
  • Elevação da globulina ligadora de cortisol (CBG) 2

Diminuem o cortisol sérico (podem mascarar função adrenal normal):

  • Hipoalbuminemia (cirrose, síndrome nefrótica, desnutrição)
  • Doença crítica prolongada
  • Baixos níveis de CBG 2, 3

Considerações sobre o Método de Dosagem

A interpretação varia conforme o ensaio utilizado 2, 5:

  • Espectrometria de massa (LC-MS/MS): Método mais preciso e específico
  • Imunoensaios com anticorpos monoclonais: Boa especificidade
  • Imunoensaios com anticorpos policlonais: Menos específicos, maior variabilidade

Os valores de corte podem variar entre 336-506 nmol/L (12.2-18.3 µg/dL) dependendo do ensaio utilizado 2. Familiarize-se com os valores de referência do seu laboratório específico.

Testes Alternativos e Complementares

Cortisol Livre

Em pacientes hipoproteinêmicos ou criticamente enfermos, o cortisol livre sérico é mais confiável que o cortisol total 3, 6:

  • Cortisol livre > 1.8 µg/dL indica função adrenal normal na maioria dos pacientes críticos 3, 6
  • Alternativas: cortisol salivar, índice de cortisol livre (razão cortisol/transcortina) 2, 3

DHEAS como Marcador Adicional

Níveis de DHEAS muito abaixo do limite inferior para idade e sexo sugerem insuficiência adrenal primária, mas não devem ser usados isoladamente para diagnóstico 1. A normalização do cortisol ocorre antes da normalização do DHEAS na recuperação 2.

Situações Especiais

Ritmo Circadiano Alterado

O cortisol matinal pode estar falsamente baixo em:

  • Trabalhadores noturnos
  • Jet lag
  • Insônia grave 2

Solução: Realize o teste de estimulação com ACTH, que não é afetado pelo ritmo circadiano 1.

Pacientes em Uso de Glicocorticoides

Para avaliar recuperação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal após uso de glicocorticoides:

  • Meça cortisol matinal a cada 1-6 meses durante o desmame 2
  • Cortisol > 300 nmol/L (10 µg/dL) indica recuperação do eixo 2
  • Entre 150-300 nmol/L: considere teste dinâmico 2

Doença Crítica

Em pacientes criticamente enfermos sem choque séptico:

  • Cortisol total < 10 µg/dL (com proteínas baixas) ou < 15 µg/dL (com proteínas normais) sugere insuficiência adrenal 6
  • Considere medir cortisol livre quando disponível 3, 6

References

6
Research

EVALUATION AND MANAGEMENT OF ADRENAL INSUFFICIENCY IN CRITICALLY ILL PATIENTS: DISEASE STATE REVIEW.

Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists, 2017

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