What is the most likely diagnosis in a 77‑year‑old male with a history of prostate disease, sleep disturbances, awaiting knee‑joint replacement, taking bromazepam (Lexaurin) and low‑dose lorazepam (Sanval) but no antihypertensive or cardiac medications, who presents with sudden onset vertigo, nausea/vomiting, a right‑ward fall, cervical spine tenderness, normal neurological examination, and stable vital signs?

Najpravdepodobnejšia diagnóza: Vestibulárna neuritída

U tohto 77-ročného pacienta s náhlym vznikom pretrvávajúceho vertiga, vracaním, pádom doprava, normálnym neurologickým vyšetrením (vrátane negatívneho HIT testu a absencie nystagmu) je najpravdepodobnejšou diagnózou vestibulárna neuritída alebo iná periférna vestibulopatia.

Klinické zdôvodnenie

Tento pacient prezentuje akútny vestibulárny syndróm (AVS) – náhly začiatok pretrvávajúceho vertiga s nauzeou/vracaním, nestabilitou chôdze a intolerancia pohybov hlavy 1. Kľúčové diagnostické body:

Argumenty pre periférnu príčinu:

• Negatívny HIT test (Head Impulse Test) – silne naznačuje periférnu etiológiu
• Absencia nystagmu pri vyšetrení – nie je prítomný spontánny nystagmus
• Normálne neurologické vyšetrenie – GCS 15, zrenice izokorické, symetrická sila 5/5, správna taxia
• Absencia fokálnych neurologických znakov – bez dysartrie, dysmetrie, dysfágie, senzorických alebo motorických deficitov
• Vertigo nezávislé od polohy hlavy – točenie "ako na kolotoči" bez ohľadu na otáčanie 2

Vylúčenie iných diagnóz:

BPPV (benígny paroxyzmálny polohový vertigo) je nepravdepodobné, pretože 2:

• Vertigo nie je vyvolané zmenou polohy hlavy
• Pretrvávajúce vertigo bez ohľadu na polohu
• Negatívny Dix-Hallpike test (nie je uvedený, ale HIT bol vykonaný)

Centrálne príčiny (mozgový kmeň/cerebellárny infarkt) sú menej pravdepodobné 2, 1:

• Negatívny HIT test (pri centrálnych léziách býva pozitívny alebo normálny, ale s inými abnormalitami)
• Absencia "red flags": žiadny downbeating nystagmus, žiadny direction-changing nystagmus, žiadne fokálne neurologické znaky
• Avšak: 10-25% cerebelárnych infarktov môže prezentovať ako periférna vestibulopatia 2, 1, a 75-80% pacientov s AVS súvisiacim s infarktom nemá fokálne neurologické deficity 1

Varovné signály a úskalia

Kritické upozornenie:

Aj pri normálnom neurologickom vyšetrení nemožno úplne vylúčiť cerebelárny alebo mozgový kmeňový infarkt 1. Prevalencia cerebrovaskulárneho ochorenia u pacientov s AVS je približne 25% a môže byť až 75% u pacientov s vysokým vaskulárnym rizikom 1.

Rizikové faktory u tohto pacienta:

• Vek 77 rokov – vysoké vaskulárne riziko
• Neberie antihypertenzíva ani kardiálne lieky – možná neliečená hypertenzia alebo kardiovaskulárne ochorenie
• Cervikálna bolesť a stuhnutosť – môže naznačovať vertebrobasilárnu insuficienciu

Odporúčaný postup:

1. Ak je k dispozícii HINTS vyšetrenie vykonané špecialistom (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew):

   • Kompletný HINTS konzistentný s periférnym vertigom má 100% senzitivitu pre vylúčenie infarktu 1
   • Ak nie je k dispozícii expert, výsledky sú menej spoľahlivé 1

2. Zobrazovanie MRI mozgu:

   • Indikované u tohto pacienta vzhľadom na vek, vaskulárne rizikové faktory a nemožnosť spoľahlivo vylúčiť centrálnu príčinu 1
   • 11% pacientov s akútnym pretrvávajúcim vertigom bez fokálnych neurologických znakov má akútny infarkt na CT/MRI 1
   • CT má veľmi nízku detekčnú schopnosť (<1%) 1, preto je MRI preferované

3. Symptomatická liečba:

   • Torecan (thiethylperazine) už bol podaný – vhodné
   • Hydratácia (turgor mierne nižší, sliznice suchšie)
   • Vestibulárna rehabilitácia po akútnej fáze

4. Monitorovanie rizika pádov:

   • Pacient má vysoké riziko pádov 2 – už spadol pri prvom epizóde
   • Čaká na výmenu kolenného kĺbu – ďalší rizikový faktor pre pády
   • Užíva benzodiazepíny (Lexaurin, Sanval) – zvyšujú riziko pádov 3

Záver o medikácii

Benzodiazepíny (Lexaurin - bromazepam, Sanval - lorazepam) môžu prispievať k nestabilite a riziku pádov 3, 4, ale nie sú primárnou príčinou akútneho vertiga. Zvážiť postupné vysadenie po vyriešení akútnej fázy.