In a 60-year-old man with anxiety and insomnia after the death of a close relative, who has not responded to prior neurologist medication and experiences nocturnal heart palpitations, what is the appropriate pharmacologic treatment—should a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) be initiated or an alternative therapy considered?

Liečba úzkostného syndrómu s insomniou po úmrtí blízkej osoby

U 60-ročného muža s úzkostným syndrómom a insomniou po úmrtí blízkej osoby, ktorý nereagoval na Neurol, odporúčam začať liečbu SSRI (selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu), pričom je potrebné zvážiť pridanie sedatívneho antidepresíva alebo krátkodobú benzodiazepínovú liečbu na zvládnutie nočných symptómov a búšenia srdca.

Primárna farmakologická liečba

SSRI ako základ liečby

• SSRI sú odporúčané ako liečba prvej línie pre úzkostné poruchy 1
• Japonské klinické odporúčania z roku 2023 špecificky navrhujú SSRI pre liečbu úzkostných porúch u dospelých 2
• SSRI sú účinné pri úzkostných poruchách aj pri sprievodnej insomnii 3

Dôležité upozornenie o kardiovaskulárnych rizikách

Pozor na búšenie srdca: Pri výbere SSRI u tohto pacienta s nočným búšením srdca je kritické vyhnúť sa citaloprámu a escitaloprámu, ktoré môžu predlžovať QT interval a zvyšovať riziko arytmií, najmä u pacientov nad 60 rokov 4. Odporúčam iné SSRI ako sertralin alebo fluoxetín.

Riešenie insomnií a nočných symptómov

Problém so štandardnými SSRI

• Väčšina SSRI (fluoxetín, paroxetín) má aktivujúce účinky a môže zhoršiť insomniu 5
• Až 30-40% pacientov na aktivujúcich antidepresívach potrebuje pridať hypnotikum 5
• SSRI stimulujú 5-HT2 receptory, čo môže zhoršiť spánkovú architektúru 6

Riešenie: Kombinovaná stratégia

Odporúčam jeden z týchto prístupov:

1. SSRI + sedatívne antidepresívum na noc:

   • Sertralin alebo fluoxetín ráno PLUS
   • Mirtazapín 15 mg alebo trazodón 50 mg na noc 7, 8
   • Mirtazapín a trazodón blokujú 5-HT2 receptory, čím zlepšujú spánok a skracujú latenciu zaspávania 6

2. Alternatívne: Sedatívne antidepresívum ako monoterapia:

   • Mirtazapín 15-30 mg na noc
   • Má anxiolytické aj hypnotické účinky
   • Zlepšuje celkovú efektivitu spánku 6, 5

3. Krátkodobá benzodiazepínová podpora (2-4 týždne):

   • Ak sú nočné symptómy a búšenie srdca veľmi rušivé
   • Benzodiazepíny nemajú vplyv na QT interval 4
   • Použiť len krátkodobo, kým sa SSRI nezačne účinkovať (2-4 týždne)
   • Pozor na riziko závislosti 1

Algoritmus rozhodovania

1. Vylúčte somatické príčiny búšenia srdca: EKG, TSH, elektrolyty
2. Začnite SSRI (nie citalopram/escitalopram): sertralin 50 mg ráno
3. Súčasne pridajte sedatívne antidepresívum: mirtazapín 15 mg na noc
4. Ak pretrvávajú nočné symptómy: pridajte krátkodobo benzodiazepín (napr. alprazolam 0,25-0,5 mg na noc)
5. Po 2-4 týždňoch: postupne vysaďte benzodiazepín, pokračujte v SSRI + mirtazapín
6. Po 4-6 týždňoch: zhodnoťte odpoveď; ak je insomnia vyriešená, zvážte postupné vysadenie mirtazapínu

Klinické úskalia

• Búšenie srdca môže byť symptóm úzkosti, ale vylúčte arytmie pred začatím liečby
• Vyhýbajte sa tricyklickým antidepresívam (ako je amitriptylín) u 60-ročného pacienta s kardiovaskulárnymi symptómami - môžu spôsobiť AV blokádu a zvýšiť riziko náhlej srdcovej smrti 4
• Reakcia na ťažký stres (úmrtie blízkej osoby) môže vyžadovať aj psychoterapiu - kognitívno-behaviorálna terapia je účinná pri úzkostných poruchách 2
• Monitorujte kardiovaskulárne symptómy počas titrácie liekov

Prognóza a trvanie liečby

• Úzkostný syndróm po úmrtí blízkej osoby môže byť časovo obmedzený
• Farmakoterapia by mala trvať minimálne 6-12 mesiacov po dosiahnutí remisie
• Postupné vysadzovanie liekov po stabilizácii stavu