For a 60-year-old man with controlled hypertension, obesity (BMI ≈ 39), pre-diabetes, hyperlipidemia, chronic gastritis, mild hypothyroidism, and a prior left‑knee total endoprosthetic replacement who is scheduled for a right‑knee total knee arthroplasty, what is his American Society of Anesthesiologists (ASA) classification, what is his peri‑operative risk for thrombo‑embolic complications, and what pharmacologic thromboprophylaxis regimen is indicated?

Medical Advisory BoardAll articles are reviewed for accuracy by our Medical Advisory Board
Educational purpose only • Exercise caution as content is pending human review
Article Review Status
Submitted
Under Review
Approved

Last updated: September 29, 2026 • View editorial policy

Have a follow-up question?

Our Medical A.I. is used by practicing medical doctors at top research institutions around the world. Ask any follow up question and get world-class guideline-backed answers instantly.

Ask Question

ASA klasifikácia, perioperačné riziko a tromboprofylaxia pre plánovanú TEP pravého kolena

Tento 60-ročný pacient je ASA III (závažné systémové ochorenie), má vysoké riziko tromboembolických komplikácií a vyžaduje farmakologickú tromboprofylaxiu nízkomolekulárnym heparínom (LMWH) v plnej profylaktickej dávke počas 10–14 dní po operácii, prípadne predĺženú profylaxiu až do 35 dní.

ASA klasifikácia: ASA III

Pacient má viacero závažných, ale kompenzovaných systémových ochorení:

  • Arteriálna hypertenzia (kontrolovaná na viacerých liekoch, ale stále s ranným zvýšením TK)
  • Obezita III. stupňa (BMI 39)
  • Prediabetes (glykémia nalačno 6,86 mmol/l, HbA1c 44 mmol/mol)
  • Kombinovaná hyperlipidémia (na liečbe statínom)
  • Hraničná subklinická hypotyreóza (na substitúcii)
  • Hepatopatia (steatóza/fibróza s eleváciou GMT)
  • GERD a chronická gastritída
  • Anamnéza hlbokej žilovej trombózy (vyprovokovaná HVT v roku 2024, kompletne rekanalizovaná)
  • Lymfedémy dolných končatín

Tieto ochorenia obmedzujú dennú aktivitu a vyžadujú pravidelnú medikáciu, ale sú relatívne stabilizované. Pacient nie je ASA II (mierny systémový problém), pretože má viacpočetné závažné komorbidity. Nie je ASA IV (život ohrozujúce ochorenie), pretože jeho stavy sú kompenzované a nie je v akútnom ohrození života.

Perioperačné tromboembolické riziko: VYSOKÉ

Faktory zvyšujúce riziko:

  1. Typ operácie: Totálna endoprotéza kolenného kĺbu je vysoko riziková ortopedická operácia pre venózny tromboembolizmus (VTE) 1
  2. Obezita III. stupňa (BMI 39): Obezita je nezávislý rizikový faktor pre VTE, infekciu a pľúcnu embóliu po TEP kolena 2
  3. Anamnéza HVT (2024): Aj keď bola vyprovokovaná (pooperačná), zvyšuje riziko recidívy VTE
  4. Vek 60 rokov a mužské pohlavie
  5. Lymfedémy dolných končatín: Zhoršená venózna drenáž
  6. Hypertenzia a kardiovaskulárne rizikové faktory
  7. Prediabetes: Zvýšené riziko septických a trombotických komplikácií 2
  8. Imobilita po operácii

Pacient má minimálne 4–5 hlavných rizikových faktorov pre VTE, čo ho zaraďuje do vysokorizikovej skupiny vyžadujúcej agresívnu farmakologickú profylaxiu 1.

Tromboprofylaktická liečba: LMWH v plnej profylaktickej dávke

Odporúčaná schéma:

Enoxaparín 40 mg s.c. 1× denne alebo Dalteparín 5000 IU s.c. 1× denne, začať:

  • 12–24 hodín po operácii (po odstránení epidurálneho katétra, ak bol použitý) 1
  • Trvanie: Minimálne 10–14 dní, ale u vysokorizikových pacientov (obezita, anamnéza VTE, obmedzená mobilita) predĺžiť až na 28–35 dní 1

Zdôvodnenie:

  • Guideline ACCP 2022 1 odporúča LMWH ako štandard pre profylaxiu VTE po veľkých ortopedických operáciách (TEP kolena, bedra)
  • Pacient má vysoké riziko VTE (obezita, anamnéza HVT, vek, typ operácie), preto je LMWH preferovaný pred aspirínom
  • Aspirín (odporúčaný niektorými ortopedickými spoločnosťami) 3 je menej účinný u vysokorizikových pacientov a nie je vhodný pri anamnéze VTE
  • Predĺžená profylaxia (až 35 dní) je indikovaná, pretože riziko VTE pretrváva aj po prepustení z nemocnice 1

Alternatívy (ak LMWH nie je tolerovaný):

  • Fondaparinux 2,5 mg s.c. 1× denne
  • Rivaroxaban 10 mg p.o. 1× denne (DOAC) – začať 6–10 hodín po operácii
  • Apixaban 2,5 mg p.o. 2× denne – začať 12–24 hodín po operácii

Poznámka: DOAC sú vhodné, ale u pacienta s hepatopatiou (GMT 1,97) a prediabetesom je potrebné zvážiť funkciu pečene a obličiek (eGFR je normálna: 1,75 ml/s = ~105 ml/min/1,73m²).

Dôležité upozornenia a úskalia:

1. Perioperačné manažment antiagregačnej liečby:

Pacient neberie aspirín ani iné antiagregačné lieky (v medikácii nie sú uvedené), takže nie je potrebné ich prerušovať.

2. Riziko krvácania:

  • Pacient má mierne zvýšené GMT (hepatopatia), ale koagulačné parametre sú normálne (INR 0,92, APTT-R 0,8)
  • Riziko krvácania je nízke až stredné pri TEP kolena, preto LMWH je bezpečný 1
  • Ak by došlo k závažnému krvácaniu, LMWH možno čiastočne antagonizovať protamínom

3. Mechanická profylaxia:

  • Kompresívne pančuchy II. triedy (už predpísané pre lymfedém) pokračovať
  • Intermitentná pneumatická kompresia (IPC) počas hospitalizácie
  • Skorá mobilizácia (do 24 hodín po operácii)

4. Kontraindikácie LMWH:

  • Aktívne krvácanie
  • Trombocytopénia < 50 × 10⁹/l (pacient má PLT 157, v norme)
  • Závažná renálna insuficiencia (CrCl < 30 ml/min; pacient má normálnu funkciu obličiek)

5. Monitorovanie:

  • Hemoglobín a hematokrit (vstupne HGB 153 g/l, HCT 0,46 – v norme)
  • Trombocyty (vstupne 157 × 10⁹/l – sledovať pre riziko heparínom indukovanej trombocytopénie, HIT)
  • Klinické príznaky VTE (bolesť, opuch, dýchavičnosť)

6. Obezita a perioperačné riziko:

  • BMI 39 zvyšuje riziko infekcie rany, pľúcnej embólie, predĺženej hospitalizácie 2
  • Optimalizácia hmotnosti pred operáciou by bola ideálna, ale operácia je už naplánovaná na 15.1.2025
  • Nové dáta 4 ukazujú, že GLP-1 agonisty (napr. semaglutid) môžu znížiť perioperačné komplikácie u pacientov s BMI ≥ 40, ale u tohto pacienta (BMI 39, bez diabetu na inzulíne) nie sú rutinne indikované

7. Anamnéza HVT:

  • Vyprovokovaná HVT (pooperačná, 2024) má nižšie riziko recidívy ako neprovokovaná
  • Napriek tomu je predĺžená profylaxia (35 dní) odôvodnená 1

Zhrnutie odporúčaní:

Parameter Hodnota/Odporúčanie
ASA klasifikácia ASA III
Riziko VTE Vysoké (obezita, anamnéza HVT, vek, typ operácie)
Tromboprofylaxia Enoxaparín 40 mg s.c. 1× denne alebo Dalteparín 5000 IU s.c. 1× denne
Začiatok 12–24 hodín po operácii
Trvanie 10–14 dní (štandard), predĺžiť na 28–35 dní (vysoké riziko)
Mechanická profylaxia Kompresívne pančuchy + IPC + skorá mobilizácia
Monitorovanie HGB, HCT, PLT, klinické príznaky VTE

Kľúčové posolstvo: Pacient má vysoké riziko VTE a vyžaduje agresívnu farmakologickú profylaxiu LMWH s predĺženým trvaním (až 35 dní). Aspirín nie je dostatočný u vysokorizikových pacientov 1, 3.

References

Related Questions

In a 70-year-old man with hypertension treated with losartan and pre‑diabetes undergoing elective total knee arthroplasty, should he continue his home losartan, replace it with carvedilol (Coreg) during the peri‑operative period, or continue losartan and add carvedilol?
For a patient with severe knee osteoarthritis requiring total knee arthroplasty and a body mass index of 58, what is the recommended pre‑operative management?
In a 73-year-old man with a two‑week history of a productive cough, sharp chest pain worsened by coughing, faint bilateral expiratory wheezes, normal vital signs, normal white‑blood‑cell count, negative influenza and COVID‑19 tests, hypertension treated with Norvasc (amlodipine), and a remote 10‑pack‑year smoking history, which is the most likely diagnosis: acute viral bronchitis, acute asthma exacerbation, bacterial community‑acquired pneumonia, or chronic obstructive pulmonary disease exacerbation?
In a 78-year-old man with lung cancer localized to the apex of the right lung, which finding is most likely?
Is there any role for alpha‑ketoanalogues in chronic kidney disease stages 1 and 2?
What is the optimal management of obstructive sleep apnea in patients with bipolar disorder, including CPAP therapy, medication adjustments, weight reduction, and adjunctive treatments?
In a 66-year-old woman with familial interstitial lung disease and pulmonary hypertension, how will a right-heart catheterization change her management?
What does an elevated erythrocyte sedimentation rate and creatine kinase, high anti‑U1 ribonucleoprotein antibody, low glucose‑6‑phosphate dehydrogenase activity, and increased red blood cell count indicate, and can I recover?

Professional Medical Disclaimer

This information is intended for healthcare professionals. Any medical decision-making should rely on clinical judgment and independently verified information. The content provided herein does not replace professional discretion and should be considered supplementary to established clinical guidelines. Healthcare providers should verify all information against primary literature and current practice standards before application in patient care. Dr.Oracle assumes no liability for clinical decisions based on this content.