In a 64‑year‑old woman with a history of breast cancer who has a hypoechoic hepatic nodule in segment IV identified on a chest computed tomography (CT) scan, what is the best way to investigate it?

Investigação de Nódulo Hepático em Paciente com História de Câncer de Mama

Para uma mulher de 64 anos com história de câncer de mama e nódulo hepático hipotenso no segmento IV identificado em TC de tórax, a melhor investigação é realizar RM de abdome com contraste endovenoso (multifásica com gadolínio) ou TC de abdome multifásica com contraste, sendo a RM ligeiramente preferível pela maior acurácia diagnóstica (83-94% versus 74-77% para TC). 1

Abordagem Diagnóstica Recomendada

Primeira Linha de Investigação

A diretriz ACR Appropriateness Criteria 2020 estabelece que para lesões hepáticas indeterminadas >1 cm em pacientes com história de malignidade extratorácica, as opções equivalentes e apropriadas são 1:

• RM de abdome sem e com contraste IV (preferencial)
• TC de abdome multifásica com contraste IV
• FDG-PET/CT (da base do crânio até meio da coxa)

Por Que RM é Ligeiramente Superior

A RM com contraste dinâmico oferece 1:

• Acurácia de 83-91% com sequências dinâmicas pós-contraste
• Acurácia aumenta para 94% com adição de fase hepatobiliar
• Superior à TC não contrastada (71% de acurácia) e TC com contraste (74% de acurácia)
• Melhor caracterização de metástases de câncer de mama especificamente

Considerações Sobre TC Multifásica

Se a RM não estiver disponível, a TC multifásica com contraste é apropriada 1:

• Sensibilidade de 77-95% para metástases de câncer de mama
• A adição de fase sem contraste pode aumentar a sensibilidade em 5-23% para metástases de mama
• Acurácia de 74% para diferenciar metástases de lesões benignas

Papel do Ultrassom com Contraste (CEUS)

O CEUS é uma alternativa válida e pode ser considerado 1, 2:

• Acurácia diagnóstica de 83% para metástases (comparável a 76% da RM com contraste extracelular)
• Sensibilidade, especificidade e acurácia de 97%, 100% e 98% para diagnóstico de malignidade em pacientes não cirróticos
• Detecta 6,5 vezes mais metástases subcentímétricas comparado à TC bifásica
• Particularmente útil se a lesão for bem visualizada ao ultrassom

Armadilhas Importantes a Evitar

Não Subestime Lesões Pequenas

Mesmo lesões <1 cm em pacientes com história de câncer de mama merecem investigação, pois aproximadamente 5% podem representar metástases 3. Porém, o benefício marginal da investigação imediata deve ser pesado contra o risco de procedimentos desnecessários.

Considere Diagnósticos Diferenciais

Nem toda lesão hepática em paciente com câncer de mama é metástase 4:

• Granulomas podem mimetizar metástases mesmo com captação no PET-CT
• Lesões benignas (hemangiomas, cistos, FNH) são comuns
• Biópsia com agulha grossa deve ser considerada para lesões solitárias, mesmo com imagem sugestiva de metástase

Padrões Atípicos de Metástase

Esteja atento a 5:

• Carcinomatose hepática pode ocorrer sem massas discretas visíveis
• Pode apresentar apenas contorno cirrótico leve na TC
• Considere biópsia hepática percutânea se houver elevação de marcadores tumorais sem lesão definida

Quando Considerar Biópsia

A biópsia guiada por imagem deve ser considerada quando 1, 4:

• Lesão solitária (mesmo com imagem típica de metástase)
• Resultados de imagem indeterminados após RM/TC
• Necessidade de confirmação histológica para guiar tratamento sistêmico
• Taxa de sucesso técnico de 88-96% com CEUS ou fusão de imagens
• Risco de sangramento pós-biópsia de 9-12%, especialmente em lesões hipervasculares

Fatores Prognósticos na Imagem

Se metástases forem confirmadas, avalie na TC 6:

• Número de metástases hepáticas
• Percentual estimado de envolvimento hepático (<10%, 10-50%, >50%)
• Presença de ascite
• Metástases torácicas concomitantes
• Estes fatores têm significância prognóstica independente

Algoritmo Prático

1. Solicite RM de abdome com contraste multifásico (ou TC multifásica se RM indisponível)
2. Se lesão permanecer indeterminada: considere CEUS ou FDG-PET/CT
3. Se lesão for solitária: considere fortemente biópsia percutânea guiada por imagem
4. Se múltiplas lesões típicas de metástases: prossiga com estadiamento completo e planejamento terapêutico
5. Se imagem sugerir benignidade: considere seguimento com imagem em 3-6 meses

A caracterização adequada desta lesão é crítica, pois a presença de metástases hepáticas altera radicalmente o estadiamento (para estágio IV) e o plano terapêutico, direcionando para tratamento sistêmico ao invés de abordagens locorregionais. 1, 7