In acute pulmonary embolism with thrombi in both ventricles, what are the risks and recommended management?

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Embolia Pulmonar Aguda con Trombos en Ambos Ventrículos

La presencia de trombos en ambos ventrículos durante una embolia pulmonar aguda representa una emergencia de altísimo riesgo que requiere anticoagulación inmediata con heparina no fraccionada, pero la trombolisis sistémica está contraindicada debido al riesgo extremo de embolización sistémica del trombo ventricular izquierdo; en esta situación crítica, la embolectomía quirúrgica es la intervención de elección si el paciente está hemodinámicamente inestable.

Riesgos Específicos de Esta Condición

La presencia simultánea de trombos en ambos ventrículos crea una situación clínica única y peligrosa:

  • Trombo en ventrículo derecho: Indica embolia pulmonar masiva con alto riesgo de obstrucción adicional de la circulación pulmonar y colapso hemodinámico
  • Trombo en ventrículo izquierdo: Representa un riesgo inminente de embolización sistémica (cerebral, coronaria, visceral, periférica) que puede ser catastrófico
  • Mortalidad combinada: Esta combinación eleva sustancialmente el riesgo de muerte más allá de la EP de alto riesgo estándar (>30%)

Estratificación del Riesgo y Manejo Algorítmico

Paso 1: Evaluación Hemodinámica Inmediata

Si el paciente está en shock o con hipotensión sostenida (PAS <90 mmHg):

  1. Iniciar anticoagulación con heparina no fraccionada inmediatamente con bolo ajustado por peso 1
  2. Soporte vasopresor: Norepinefrina y/o dobutamina según necesidad 1
  3. Activar equipo multidisciplinario de EP (PERT) que incluya cardiología, cirugía cardiotorácica, cuidados intensivos y radiología intervencionista 1

Paso 2: Decisión Terapéutica Crítica

La trombolisis sistémica está CONTRAINDICADA en presencia de trombo ventricular izquierdo debido al riesgo prohibitivo de embolización sistémica 2, 3. Esta es una contraindicación relativa que en la práctica clínica se convierte en absoluta dado el riesgo de accidente cerebrovascular masivo o infarto visceral.

Opciones terapéuticas en orden de preferencia:

  1. Embolectomía quirúrgica pulmonar (Clase I, Nivel C para EP de alto riesgo cuando la trombolisis está contraindicada o ha fallado) 1

    • Permite la extracción simultánea de trombos de ambos ventrículos bajo visualización directa
    • Mortalidad reportada aceptable en series recientes 3
    • Requiere circulación extracorpórea

  2. Tratamiento percutáneo dirigido por catéter (Clase IIa, Nivel C) 1

    • Considerar solo si la cirugía no está disponible o el riesgo quirúrgico es prohibitivo
    • Precaución crítica: El trombo ventricular izquierdo permanece sin tratar y el riesgo de embolización persiste

  3. ECMO + embolectomía quirúrgica o tratamiento dirigido por catéter (Clase IIb, Nivel C) 1

    • Para pacientes con colapso circulatorio refractario o paro cardíaco

Paso 3: Si el Paciente NO Está en Shock (EP de Riesgo Intermedio)

Manejo conservador intensivo:

  1. Anticoagulación terapéutica con heparina no fraccionada (monitorización estricta con aPTT) 2, 4
  2. Monitorización hemodinámica continua en unidad de cuidados intensivos
  3. Ecocardiografía seriada para vigilar evolución de trombos y función ventricular 4
  4. Preparación para terapia de rescate si hay deterioro hemodinámico 1

El caso reportado por 2 demuestra que en pacientes seleccionados con múltiples contraindicaciones (edad avanzada, disfunción renal, anticoagulación previa), el manejo conservador con anticoagulación puede ser exitoso si el paciente está estable.

Consideraciones Especiales

Filtro de Vena Cava Inferior

Debe considerarse (Clase IIa, Nivel C) en este escenario si hay 1:

  • Contraindicación absoluta para anticoagulación
  • EP recurrente a pesar de anticoagulación adecuada
  • Sin embargo, el filtro NO previene la embolización del trombo ventricular izquierdo

Trombos "en Tránsito"

Si los trombos son móviles y atraviesan un foramen oval permeable (como en 3), el riesgo de embolización paradójica aumenta exponencialmente y la cirugía se vuelve aún más imperativa.

Errores Comunes a Evitar

  1. NO administrar trombolisis sistémica sin evaluar la presencia de trombos intracardíacos, especialmente en ventrículo izquierdo
  2. NO retrasar la anticoagulación mientras se completa el estudio diagnóstico si la probabilidad clínica es alta
  3. NO subestimar la necesidad de monitorización intensiva incluso con anticoagulación, ya que pueden aparecer nuevos trombos 4
  4. NO intentar trombectomía percutánea del trombo ventricular izquierdo sin soporte quirúrgico disponible

Pronóstico

La mortalidad hospitalaria en EP de alto riesgo es aproximadamente 30%, pero la presencia de trombos biventriculares probablemente eleva este riesgo. Con manejo quirúrgico oportuno, las tasas de supervivencia hospitalaria y al año pueden alcanzar 91-93% incluso en casos severos 1.

References

2
Research

Intracavitary thrombus in the left ventricle and high-risk pulmonary embolism. A case report.

Archivos peruanos de cardiologia y cirugia cardiovascular, 2026

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