What are the recommended mechanical ventilation parameters and hemodynamic management for a brain‑dead patient being maintained for organ donation?

Diretrizes de Ventilação Mecânica em Morte Encefálica

Em pacientes com morte encefálica mantidos para doação de órgãos, utilize ventilação protetora com volume corrente de aproximadamente 6 mL/kg de peso corporal ideal, PEEP de 8-10 cmH2O, FiO2 ajustada para manter PaO2 > 80 mmHg e SpO2 > 95%, com manobras de recrutamento alveolar antes da procura de órgãos 1.

Parâmetros Ventilatórios Específicos

A ventilação mecânica em doadores com morte encefálica deve seguir estratégias protetoras pulmonares similares às utilizadas em SDRA, mas com objetivos específicos de preservação de órgãos:

Volume Corrente e Pressões

• Volume corrente: 6 mL/kg de peso corporal ideal (não 10 mL/kg como ainda praticado em muitos centros) 1, 2
• Pressão de platô: manter < 30 cmH2O 3
• PEEP: 8-10 cmH2O (evitar PEEP baixa de 3-5 cmH2O que leva a atelectasias) 1, 2

Oxigenação

• FiO2: ajustar para manter PaO2 > 80 mmHg e SpO2 > 95% 4, 5
• Relação P/F: objetivo > 300 para elegibilidade de doação pulmonar 1, 2
• Evitar FiO2 > 60% quando possível para minimizar toxicidade por oxigênio 1

Manobras Específicas

Manobras de recrutamento alveolar devem ser realizadas antes da procura de órgãos para otimizar a função pulmonar 1, 5. Estudos observacionais mostram que a ausência dessas manobras está associada a piores resultados 2.

Durante o teste de apneia para confirmação de morte encefálica:

• Pré-oxigenar com FiO2 100% por 10 minutos 6
• Utilizar CPAP contínua sem desconexão do circuito quando possível 7
• Objetivo: PaCO2 > 60 mmHg e aumento > 20 mmHg acima da linha de base 8
• Reconectar ventilador se SpO2 < 85% ou instabilidade hemodinâmica 8

Cuidados Adicionais

• Aspiração traqueal: realizar com sistema fechado para evitar desrecrutamento 2
• Normocapnia: manter PaCO2 30-35 mmHg fora do teste de apneia 4
• Temperatura: manter normotermia (> 32.5°C) 6

Manejo Hemodinâmico

Monitorização

A monitorização hemodinâmica padrão deve incluir 5, 9:

• ECG de 12 derivações
• Pressão arterial invasiva
• Pressão venosa central (PVC)
• Cateter de artéria pulmonar se FEVE < 45% 5

Ecocardiografia seriada é recomendada, especialmente em doadores cardíacos 4, 7.

Metas Hemodinâmicas

• PVC: 6-10 mmHg (alvo ~12 mmHg para otimização cardíaca) 4, 5
• Índice cardíaco: > 2.4 L/min/m² 5
• RVS: 800-1200 dyn·s·cm⁻⁵ 5
• PAM: manter adequada para perfusão orgânica 9

Vasopressores e Inotrópicos

Norepinefrina é o vasopressor de primeira escolha (preferido por 64.5% dos intensivistas) 7, 9. Quando doses > 0.2 mcg/kg/min são necessárias, adicionar vasopressina como segunda droga 5, 9.

Vasopressina deve ser considerada precocemente, pois a morte encefálica causa deficiência de hormônio antidiurético 5, 9. Pode reduzir necessidade de outros vasopressores.

Evitar doses altas de β-agonistas (dopamina, dobutamina) que aumentam demanda miocárdica de oxigênio e depletam fosfatos de alta energia 4.

Reposição Volêmica

• Cristaloides balanceados são preferidos (58% dos centros) 7
• Evitar sobrecarga hídrica excessiva que piora função pulmonar 3
• Albumina humana pode ser usada em pacientes hipooncóticos 3
• Corrigir anemia: alvo hemoglobina 10 g/dL, hematócrito 30% 4, 5

Terapia Hormonal

A terapia de reposição hormonal deve ser considerada em todos os doadores, especialmente com instabilidade hemodinâmica 7, 5, 10:

• Metilprednisolona: indicada em todos os doadores 5, 9
• Desmopressina (DDAVP): para diabetes insipidus e reposição de vasopressina 5, 9
• Levotiroxina (T4): controversa, mas sugerida por alguns protocolos 5, 10, 9
• Insulina: manter glicemia em faixa normal 5

Correções Metabólicas Essenciais

Antes de qualquer avaliação de órgãos, corrigir 4:

• pH: 7.40-7.45
• PaO2: > 80 mmHg, SpO2 > 95%
• PaCO2: 30-35 mmHg
• Temperatura: > 32.5°C (normotermia) 6
• Sódio sérico: manter controlado (hipernatremia associada a piores resultados em transplante hepático) 11

Armadilhas Comuns

1. Ventilação com volumes correntes altos (10 mL/kg): ainda praticada em muitos centros, mas prejudica função pulmonar 2
2. PEEP inadequadamente baixa (< 5 cmH2O): causa atelectasias e piora oxigenação 2
3. Ausência de manobras de recrutamento: perda de doadores pulmonares potenciais 2
4. Desconexão do ventilador durante teste de apneia: causa desrecrutamento; preferir CPAP contínua 7
5. Aspiração traqueal com sistema aberto: causa desrecrutamento 2
6. Declinar órgãos baseado em ecocardiograma único: 92% dos corações com disfunção inicial podem ser ressuscitados com manejo adequado 4
7. Não administrar heparina antes da retirada de suporte em doação após morte circulatória (quando aplicável) 12

Protocolo Integrado

O protocolo de Papworth demonstrou que manejo hemodinâmico e metabólico agressivo pode expandir o pool de doadores em 30%, com 92% dos órgãos inicialmente inadequados sendo funcionalmente ressuscitados 4. Este protocolo enfatiza:

1. Otimização hemodinâmica com cateter de artéria pulmonar
2. Euvolemia
3. Redução de vasopressores/inotrópicos através de correção metabólica
4. Terapia hormonal precoce
5. Ventilação protetora consistente

A evidência mais recente (2025) do consenso AATS reforça que a ventilação protetora e manobras de recrutamento são fundamentais para maximizar a utilização de pulmões para transplante 1.