Explain varicose veins of the extremities.

Varices de Extremidades: Guía Clínica Completa

Las varices son venas superficiales dilatadas y tortuosas de las extremidades inferiores causadas por insuficiencia valvular venosa, que afectan al 16% de los hombres y 29% de las mujeres, y requieren tratamiento intervencionista con ablación endovenosa cuando se documenta reflujo valvular sintomático 1.

Fisiopatología y Etiología

Las varices resultan de una enfermedad venosa con reflujo valvular como causa subyacente 1. El mecanismo exacto involucra:

• Predisposición genética combinada con válvulas incompetentes
• Pérdida de elasticidad en la pared venosa, causando que las valvas no se cierren adecuadamente
• Flujo sanguíneo retrógrado: en lugar de fluir de distal a proximal y de superficial a profundo, las válvulas incompetentes permiten flujo reverso
• Aumento de presión en el sistema venoso afectado, causando elongación y tortuosidad de las venas
• Estrés de cizallamiento en células endoteliales por flujo turbulento e inflamación 1

Clasificación CEAP

El sistema CEAP categoriza la enfermedad venosa según 1, 2:

Severidad Clínica (C0-C6):

• C0: Sin signos visibles
• C1: Telangiectasias o venas reticulares
• C2: Venas varicosas (≥3 mm de diámetro)
• C3: Edema
• C4: Cambios cutáneos (pigmentación, eczema)
• C5: Úlcera venosa cicatrizada
• C6: Úlcera venosa activa

Nota importante: Se añade subíndice "S" (sintomático) o "A" (asintomático). Por ejemplo, C3S indica varices con edema leve y síntomas 1.

Prevalencia y Factores de Riesgo

Prevalencia 1, 2:

• Telangiectasias: 43% hombres, 55% mujeres
• Varices: 16% hombres, 29% mujeres
• Enfermedad venosa avanzada: más de 2 millones de adultos en EE.UU.

Factores de riesgo establecidos 1:

• Historia familiar de enfermedad venosa
• Sexo femenino
• Edad avanzada
• Aumento crónico de presión intraabdominal (obesidad, embarazo, estreñimiento crónico, tumores)
• Bipedestación prolongada
• Trombosis venosa profunda previa
• Fístulas arteriovenosas

Presentación Clínica

Síntomas localizados (unilaterales o bilaterales) 1:

• Dolor, ardor, prurito y hormigueo en el sitio de las varices

Síntomas generalizados 1:

• Sensación de pesadez y dolor en piernas
• Calambres, pulsaciones, inquietud
• Hinchazón en piernas
• Patrón característico: empeoran al final del día, especialmente tras bipedestación prolongada
• Mejoran al sentarse y elevar las piernas

Signos de insuficiencia vascular grave 1:

• Cambios en pigmentación cutánea
• Eczema venoso
• Infección
• Tromboflebitis superficial
• Ulceración venosa
• Pérdida de tejido subcutáneo
• Lipodermatoesclerosis

Advertencia crítica: Aunque las varices raramente causan complicaciones significativas, pueden presentarse hemorragias externas hemodinámicamente significantes por perforación de una variz 1.

Diagnóstico

Ultrasonido dúplex venoso es la modalidad de elección cuando se considera terapia intervencionista 1, 2:

Criterios de reflujo 1:

• Venas perforantes: >350 milisegundos de flujo retrógrado
• Venas superficiales y profundas de pantorrilla: >500 milisegundos
• Venas femoropoplíteas: >1,000 milisegundos

El ultrasonido dúplex permite:

• Evaluar anatomía y fisiología del sistema venoso
• Determinar qué uniones safenas son incompetentes
• Medir diámetro de las uniones
• Localizar venas perforantes incompetentes
• Descartar trombosis venosa profunda aguda u oculta

Otras modalidades (TC, RM, venografía) solo se usan si el ultrasonido es inconcluso o para situaciones quirúrgicas complejas 1.

Tratamiento

Medidas Conservadoras

Importante: La evidencia NO es suficiente para determinar si las medias de compresión son efectivas en el tratamiento de varices sin úlceras venosas activas o cicatrizadas 1.

Opciones conservadoras 1:

• Elevación de extremidad afectada: puede mejorar síntomas
• Modificaciones de estilo de vida: evitar bipedestación prolongada, ejercicio, ropa no restrictiva, modificación de factores de riesgo cardiovascular
• Pérdida de peso: puede mejorar síntomas en pacientes obesos
• Flebotónicos (extracto de semilla de castaño de Indias): pueden aliviar síntomas, pero faltan estudios de seguridad y efectividad a largo plazo 1

Compresión externa: es tratamiento de primera línea SOLO en mujeres embarazadas 1.

Tratamiento Intervencionista

Recomendación clave: No se debe retrasar la referencia para tratamiento intervencionista de varices sintomáticas en pacientes no embarazadas por un ensayo de compresión externa. El tratamiento intervencionista debe ofrecerse si se documenta reflujo valvular 1.

Opciones de tratamiento 1:

1. Ablación térmica endovenosa:

• Láser endovenoso
• Radiofrecuencia
• Usada para vasos grandes, incluyendo vena safena mayor

2. Escleroterapia endovenosa:

• Agentes: solución salina hipertónica, tetradecil sulfato de sodio, polidocanol
• Láser externo: funciona mejor para telangiectasias

3. Cirugía (ligadura y stripping o flebectomía):

• Técnicas actualizadas usan incisiones pequeñas
• Limitan remoción de venas axiales superficiales de ingle a rodilla
• Pueden realizarse bajo anestesia local o regional

Evidencia más reciente: La ablación endovenosa con láser puede tolerarse mejor que la escleroterapia y cirugía, con menos efectos adversos e igual efectividad 1.

Algoritmo de Decisión Terapéutica

1. Paciente embarazada: Compresión externa como primera línea
2. Paciente no embarazada con varices sintomáticas:
   • Realizar ultrasonido dúplex
   • Si se documenta reflujo valvular → Referir para ablación endovenosa (preferiblemente láser)
   • No retrasar por ensayo de compresión
3. Paciente asintomático o que rechaza intervención: Medidas conservadoras (elevación, modificaciones de estilo de vida, considerar flebotónicos)

Trampas Comunes a Evitar

• No retrasar tratamiento definitivo con ensayos prolongados de medias de compresión en pacientes no embarazadas con reflujo documentado
• No asumir que todas las varices son benignas: buscar activamente signos de insuficiencia venosa grave (cambios cutáneos, úlceras)
• No omitir el ultrasonido dúplex antes de considerar tratamiento intervencionista
• Las mujeres reportan síntomas con mayor frecuencia que los hombres, no subestimar las quejas 1
• La prevalencia aumenta con la edad y obesidad, anticipar mayor carga de enfermedad 2, 3