Muesca en onda S en DIII: Significancia Clínica
Una muesca en la onda S en derivación III es un hallazgo electrocardiográfico que sugiere sobrecarga o hipertrofia ventricular derecha, siendo particularmente útil como marcador de hipertensión arterial pulmonar (HAP) cuando se presenta como parte del patrón S1S2S3.
Contexto Electrocardiográfico
La muesca en la onda S en DIII forma parte de los hallazgos ECG asociados con cor pulmonale agudo y sobrecarga ventricular derecha. Según las guías de la ACCP, el patrón S1S2S3 (ondas S prominentes en derivaciones I, II y III) es uno de los seis hallazgos electrocardiográficos sugestivos de hipertensión arterial pulmonar 1.
Significancia Clínica Principal
En Hipertensión Arterial Pulmonar
Marcador de sobrecarga ventricular derecha: El patrón S1S2S3, que incluye ondas S prominentes en DIII, se observa en 87% de pacientes con hipertrofia ventricular derecha y 79% con desviación del eje derecho en HAP idiopática 1
Limitaciones diagnósticas: Aunque sugestivo, el ECG tiene sensibilidad limitada (73% para desviación del eje derecho, 55% para hipertrofia ventricular derecha) y especificidad moderada (70% para ambos criterios) en HAP 1
Valor pronóstico: En pacientes con HAP establecida, ciertos hallazgos ECG tienen valor pronóstico, aunque la muesca en onda S específicamente no se menciona como marcador pronóstico independiente 1
En Embolia Pulmonar
El patrón S1Q3T3 (que incluye onda S prominente en DI y onda Q en DIII) es un hallazgo clásico asociado con embolia pulmonar aguda y se correlaciona con peor pronóstico a corto plazo 2, 3. La muesca en la onda S en DIII puede formar parte de este patrón de cor pulmonale agudo.
Diagnósticos Diferenciales Importantes
Fibras de Mahaim
Un patrón rS en DIII (onda r pequeña seguida de onda S prominente) durante ritmo sinusal es altamente sugestivo de fibras de Mahaim, encontrándose en 20 de 33 pacientes (61%) con estas vías accesorias 4. Este hallazgo:
- Tiene prevalencia de solo 6% en controles jóvenes sin cardiopatía estructural
- Se asocia con desviación del eje izquierdo durante taquicardia
- Desaparece después de ablación exitosa
Miocardiopatía Hipertrófica
Ondas Q y S grandes en DIII (Q+S >1.0 mV) distinguen pacientes con miocardiopatía hipertrófica de atletas, correlacionándose directamente con el grosor del tabique interventricular (ρ=0.45, p<0.001) 5.
Algoritmo de Evaluación
Cuando se identifica una muesca en onda S en DIII:
Evaluar contexto clínico:
- ¿Síntomas de disnea, dolor torácico, síncope?
- ¿Historia de palpitaciones en paciente joven?
- ¿Factores de riesgo para HAP o embolia pulmonar?
Analizar patrón ECG completo:
- Buscar patrón S1S2S3 → sugiere HAP
- Buscar patrón S1Q3T3 → sugiere embolia pulmonar
- Buscar patrón rS aislado en DIII con QRS estrecho → considerar fibras de Mahaim
- Medir amplitud Q+S en DIII → si >1.0 mV, considerar miocardiopatía hipertrófica
Estudios complementarios dirigidos:
- Ecocardiograma para evaluar función y presiones ventriculares derechas
- Considerar angiotomografía pulmonar si sospecha embolia
- Estudio electrofisiológico si sospecha vía accesoria
Advertencias Clínicas Importantes
- No usar el ECG como herramienta de tamizaje aislada para HAP debido a su baja sensibilidad (55-73%) 1
- 8 de 61 pacientes con HAP severa tuvieron ECG normal a pesar de presión arterial pulmonar media de 50 mmHg 1
- La especificidad del hallazgo mejora cuando se combina con otros criterios de sobrecarga ventricular derecha 1
- En pacientes jóvenes con palpitaciones, un patrón rS en DIII debe alertar sobre posible fibra de Mahaim, incluso con QRS estrecho 4