What combined oral contraceptive containing an anti‑androgenic progestin is recommended for treating acne and hirsutism?

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Anticonceptivo Oral Combinado Antiandrogénico para Acné e Hirsutismo

Para el tratamiento del acné e hirsutismo, se recomiendan anticonceptivos orales combinados que contengan progestinas antiandrogénicas, siendo las opciones aprobadas por la FDA: etinilestradiol/drospirenona, etinilestradiol/norgestimato, o etinilestradiol/acetato de noretindrona. 1

Opciones Específicas de Primera Línea

Las cuatro formulaciones aprobadas por la FDA para acné (que también benefician el hirsutismo) son:

  • Etinilestradiol 30 µg + Drospirenona 3 mg (primera elección por propiedades antiandrogénicas superiores)
  • Etinilestradiol 35 µg + Norgestimato (0.180/0.215/0.250 mg trifásico)
  • Etinilestradiol + Acetato de Noretindrona + Fumarato ferroso
  • Etinilestradiol + Drospirenona + Levomefolato

1, 2

Mecanismo de Acción Antiandrogénico

Todos los anticonceptivos orales combinados ejercen efectos antiandrogénicos mediante:

  • Supresión de la producción ovárica de andrógenos (reducción de LH)
  • Aumento de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), disminuyendo testosterona libre
  • Reducción de la actividad de 5-alfa-reductasa
  • Bloqueo directo del receptor androgénico

1, 2

Evidencia Comparativa: Drospirenona vs Otras Progestinas

La drospirenona muestra superioridad sobre otras progestinas. Un estudio demostró que etinilestradiol/drospirenona fue superior a etinilestradiol/norgestimato para la reducción del recuento total de lesiones (-3.3% adicional, P=0.020) y en la evaluación de mejoría del acné por investigadores (+3.6%, P=0.006) 3. La drospirenona, análogo de espironolactona, es la única progestina de cuarta generación no derivada de testosterona con propiedades antiandrogénicas y antimineralocorticoides intrínsecas 4, 5.

Consideraciones para Hirsutismo

Para hirsutismo específicamente, las guías de la Endocrine Society recomiendan anticonceptivos orales como terapia de primera línea 6. Las formulaciones con ciproterona acetato 2 mg (no disponible en EE.UU.) o drospirenona 3 mg son particularmente efectivas, logrando mejoría o resolución del hirsutismo en 36% de usuarias 7, 8.

Expectativas de Tiempo de Respuesta

  • Acné: Mejoría estadísticamente significativa al final del ciclo 3, pero la reducción clínica apreciable puede tardar varios meses 1, 2
  • Hirsutismo: Requiere mínimo 6 meses de tratamiento antes de considerar cambios de dosis o medicación 6

Por lo tanto, combinar anticonceptivos orales con otros tratamientos para acné desde el inicio es apropiado para acelerar resultados 1.

Criterios de Elegibilidad y Precauciones

Edad mínima: ≥14 años para drospirenona, ≥15 años para norgestimato 1

Contraindicaciones absolutas (según WHO):

  • Tabaquismo en mujeres >35 años
  • Hipertensión no controlada
  • Diabetes con complicaciones vasculares
  • Antecedente de tromboembolismo venoso (TEV)
  • Migraña con aura

1

Riesgo de Tromboembolismo Venoso

El riesgo de TEV debe contextualizarse:

  • No usuarias: 1-5 por 10,000 mujeres-año
  • Usuarias de anticonceptivos orales: 3-9 por 10,000 mujeres-año
  • Usuarias de drospirenona: ~10 por 10,000 mujeres-año (50-80% mayor que levonorgestrel)
  • Embarazo: 5-20 por 10,000 mujeres-año
  • Postparto (12 semanas): 40-65 por 10,000 mujeres-año

1, 2

A pesar del riesgo ligeramente elevado con drospirenona, el riesgo absoluto permanece bajo y es menor que el riesgo en embarazo, justificando su uso cuando se desea contracepción 1, 2.

Terapia Combinada

Si después de 6 meses de monoterapia con anticonceptivos orales persiste hirsutismo significativo, agregar un antiandrogénico como espironolactona 50-100 mg diarios 6. La combinación de drospirenona con espironolactona es segura sin elevaciones significativas de potasio sérico 1.

Interacciones Medicamentosas

Mito importante: Los antibióticos de clase tetraciclina NO reducen la eficacia anticonceptiva cuando se usan concomitantemente 1. Solo rifampicina y griseofulvina interfieren con los anticonceptivos orales 1.

Evaluación Pre-tratamiento

No se requiere Papanicolaou ni examen pélvico bimanual antes de iniciar anticonceptivos orales 1. Lo esencial es:

  • Historia clínica completa
  • Medición de presión arterial
  • Evaluación de factores de riesgo cardiovascular

1

References

1
Guideline

guidelines of care for the management of acne vulgaris.

Journal of the American Academy of Dermatology, 2016

2
Guideline

guidelines of care for the management of acne vulgaris.

Journal of the American Academy of Dermatology, 2024

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