How should aortic insufficiency be evaluated and managed in asymptomatic versus symptomatic patients?

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Insuficiência Aórtica: Avaliação e Manejo

Em pacientes sintomáticos com insuficiência aórtica (IA) grave, a cirurgia da válvula aórtica está indicada independentemente da função ventricular esquerda, enquanto em pacientes assintomáticos, a cirurgia está indicada quando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) cai para ≤55% ou quando há dilatação ventricular grave (diâmetro sistólico final do VE >50 mm ou indexado >25 mm/m²). 1

Avaliação Inicial

A avaliação deve incluir:

  • Ecocardiograma transtorácico como método diagnóstico primário para determinar a etiologia, mecanismo da IA, gravidade da regurgitação, morfologia da aorta ascendente e resposta do VE 1
  • Medidas quantitativas (volume regurgitante e área do orifício regurgitante efetivo) são melhores preditores de desfecho clínico quando a IA é significativa (Estágios B e C) 1
  • Parâmetros de função sistólica do VE (FEVE ou fração de encurtamento) e dimensões ventriculares (diâmetro sistólico final ou volume sistólico final) 1

Manejo de Pacientes Assintomáticos

Terapia Médica

  • Tratamento da hipertensão arterial (pressão sistólica >140 mmHg) é recomendado em pacientes assintomáticos com IA crônica (Estágios B e C) 1
  • Não há evidência de que vasodilatadores reduzam a gravidade da IA ou alterem o curso da doença na ausência de hipertensão sistêmica 1
  • Evitar betabloqueadores, pois reduzem a frequência cardíaca e podem paradoxalmente aumentar a pressão arterial ao aumentar o volume sistólico transaórtico 1

Indicações Cirúrgicas em Assintomáticos

Indicação Classe I (fortemente recomendada):

  • FEVE ≤55% (Estágio C2), se nenhuma outra causa de disfunção sistólica for identificada 1

Indicação Classe IIa (razoável):

  • FEVE >55% com dilatação grave do VE: diâmetro sistólico final >50 mm ou indexado >25 mm/m² (Estágio C2) 1

Indicação Classe IIb (pode ser considerada):

  • FEVE >55% em repouso (Estágio C1) com baixo risco cirúrgico quando há:
    • Declínio progressivo da FEVE para faixa baixo-normal (55-60%) em pelo menos 3 estudos seriados, OU
    • Aumento progressivo da dilatação do VE para faixa grave (diâmetro diastólico final >65 mm) 1

Manejo de Pacientes Sintomáticos

A cirurgia da válvula aórtica está indicada em todos os pacientes sintomáticos com IA grave (Estágio D), independentemente da função sistólica do VE. 1

Para Pacientes com Risco Cirúrgico Proibitivo

  • Terapia médica otimizada para FEVE reduzida com inibidores da ECA, BRAs e/ou sacubitril/valsartana é recomendada em pacientes com IA grave sintomática e/ou disfunção sistólica do VE (Estágios C2 e D) 1

Considerações Cirúrgicas Adicionais

Indicação Classe I:

  • Pacientes com IA grave (Estágio C ou D) submetidos a cirurgia cardíaca por outras indicações devem ter cirurgia da válvula aórtica realizada concomitantemente 1

Indicação Classe IIa:

  • Pacientes com IA moderada (Estágio B) submetidos a cirurgia cardíaca ou aórtica por outras indicações: cirurgia da válvula aórtica é razoável 1

Armadilhas Importantes

Contraindicação Absoluta

TAVI não deve ser realizada em pacientes com IA grave isolada que têm indicação para substituição valvar aórtica cirúrgica e são candidatos à cirurgia (Classe III: Dano). 1 Embora existam dispositivos dedicados em investigação 2, a tecnologia transcateter para IA pura não está comercialmente disponível e os dados preliminares ainda são limitados 3, 2.

Monitorização Seriada

Em pacientes assintomáticos com IA grave e função ventricular preservada, é essencial realizar ecocardiogramas seriados (pelo menos 3 estudos) para detectar declínio progressivo da FEVE ou aumento das dimensões ventriculares, pois estas mudanças podem indicar necessidade de intervenção antes do desenvolvimento de sintomas 1.

Pressão Arterial

A IA grave está associada a pressão de pulso ampla, com pressão sistólica elevada mesmo quando a resistência vascular sistêmica é normal. Vasodilatadores como inibidores da ECA ou BRAs podem reduzir a pressão sistólica sem redução substancial da pressão diastólica 1.

Opções de Reparo Valvar

A maioria dos pacientes com indicação cirúrgica para IA grave requer substituição valvar com prótese mecânica ou bioprótese. Preservação da válvula aórtica nativa ("valve sparing") pode ser possível em pacientes selecionados com anatomia valvar favorável submetidos a substituição cirúrgica dos seios aórticos e/ou aorta ascendente 1, 4, 3. Técnicas modernas de reparo valvar aórtico oferecem estabilidade excepcional e resultados de longo prazo quando apropriadamente selecionadas 4.

References

2
Research

Even aortic insufficiency can be treated percutaneously: right?

European heart journal supplements : journal of the European Society of Cardiology, 2025

3
Research

Treatment options for isolated aortic valve insufficiency: a review.

Frontiers in cardiovascular medicine, 2024

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