In a 62‑year‑old man with hypertension, prior ischemic stroke, former alcohol misuse, left‑sided ulcerative colitis (Mayo 1), extensive diverticulosis, functional dysphagia, and a normocytic anemia (hemoglobin 7.5 g/dL, mean corpuscular volume 83 fL, ferritin 169 µg/L, elevated C‑reactive protein), what specific investigations are indicated to determine the cause of his anemia?

Anemie-analyse bij deze patiënt met colitis ulcerosa

Bij deze 62-jarige man met linkszijdige colitis ulcerosa en ernstige normocytaire anemie (Hb 7,5 g/dL) moet de minimale work-up bestaan uit: transferrinesaturatie (TfS), reticulocyten, en RDW (red cell distribution width), gevolgd door vitamine B12 en foliumzuur zoals reeds gepland. 1

Diagnostische benadering volgens ECCO-richtlijnen

De ECCO-richtlijn voor anemie bij IBD schrijft voor dat bij anemie onder de normaalwaarde (voor mannen <13 g/dL) een gestructureerde work-up moet worden gestart 1. Deze patiënt heeft met Hb 7,5 g/dL een ernstige anemie die onmiddellijke analyse vereist.

Minimale work-up (nog ontbrekend):

• Transferrinesaturatie (TfS): Essentieel om functionele ijzerdeficiëntie vast te stellen
• Reticulocyten: Bepaalt of het beenmerg adequaat reageert op de anemie
• RDW: Verhoogd bij ijzerdeficiëntie, zelfs bij normocytaire anemie 1, 2

Uitgebreide work-up (reeds gepland):

• Vitamine B12 en foliumzuur: Correct gepland, vooral relevant gezien alcoholmisbruik in de voorgeschiedenis en mogelijke malabsorptie bij IBD 1

Interpretatie van bestaande laboratoriumwaarden

Ferritine 169 µg/L bij aanwezige inflammatie:

Dit is een cruciale valkuil. Bij deze patiënt met verhoogd CRP (17 mg/L) en actieve colitis kan ferritine tot 100 µg/L nog steeds wijzen op ijzerdeficiëntie 1, 3. Een ferritine van 169 µg/L sluit ijzerdeficiëntie niet uit in de context van inflammatie. De ECCO-richtlijn stelt expliciet: bij inflammatie kan ferritine tot 100 µg/L nog consistent zijn met ijzerdeficiëntie 1, 3.

Normocytair karakter (MCV 83 fL):

Normocytaire anemie bij IBD suggereert:

• Anemie van chronische ziekte (ACD) als primaire oorzaak
• Gemengde anemie (combinatie van ijzerdeficiëntie en ACD) 1
• Mogelijk gemaskeerde micro- en macrocytose die elkaar neutraliseren 1

Diagnostisch algoritme op basis van aanvullende testen

Als TfS <20% en reticulocyten laag/normaal:

• Diagnose: Functionele ijzerdeficiëntie (FID) of gemengde anemie
• Betekenis: IJzer is aanwezig maar niet beschikbaar voor erytropoëse door inflammatie 1

Als TfS >20% en ferritine >100 µg/L:

• Diagnose: Anemie van chronische ziekte 3
• Betekenis: Inflammatie remt erytropoëse direct

Als reticulocyten verhoogd:

• Overweeg hemolyse: Bepaal haptoglobine, LDH, bilirubine 1
• Minder waarschijnlijk gezien klinische context, maar moet worden uitgesloten

Als B12 of foliumzuur verlaagd:

• Verklaring voor normocytair beeld: Macrocytose door deficiëntie gemaskeerd door gelijktijdige microcytose 1
• Relevant gezien alcoholmisbruik en IBD 1

Aanvullende overwegingen

Recente bloedingen:

De voorgeschiedenis van rectale bloedingen na start antiplaatjesaggregatie en recente fecale calprotectine-daling (van 14.000 naar 2.200) suggereert dat chronisch bloedverlies een belangrijke rol speelt 1. Dit ondersteunt ijzerdeficiëntie ondanks normaal ferritine.

RDW als diagnostische marker:

RDW is bijzonder waardevol bij normocytaire anemie in IBD-context, omdat het verhoogd is bij ijzerdeficiëntie zelfs wanneer MCV nog normaal is 1, 2. Een verhoogde RDW wijst op gemengde anemie.

Praktische valkuilen

1. Ferritine-interpretatie: Ferritine is een acutefase-eiwit; bij inflammatie kan het normaal of verhoogd zijn ondanks ijzerdeficiëntie 1, 3

2. Normocytair ≠ geen ijzerdeficiëntie: Bij IBD kunnen micro- en macrocytose elkaar maskeren, resulterend in normaal MCV 1

3. Reticulocyten zijn beslissend: Lage/normale reticulocyten bij ernstige anemie wijzen op inadequate beenmergrespons door deficiënties of ACD 1

4. Hematologische consultatie: Indien de oorzaak onduidelijk blijft na uitgebreide work-up, is hematologisch advies geïndiceerd 1