Protocolo Forense en Traumatología
En traumatología forense, se debe realizar documentación fotográfica digital inmediata de todas las lesiones antes del tratamiento médico, preservar evidencia mediante cadena de custodia estricta, obtener TC con contraste IV en pacientes estables con trauma penetrante o contuso significativo, y administrar profilaxis antibiótica de espectro estrecho en trauma penetrante (abdominal, torácico) y fracturas abiertas.
Preservación de Evidencia y Documentación
Documentación Fotográfica
- Fotografiar todas las lesiones ANTES de cualquier intervención médica 1
- Tomar imágenes antes y después del lavado de heridas 2
- Usar doble fenestración en las fotografías (tejidos blandos y estructuras óseas)
- Documentar específicamente:
- Diferenciación entre orificios de entrada y salida en heridas por arma de fuego
- Distancia de disparo cuando sea posible
- Tipo de munición o proyectil
- Cada herida individual en casos de múltiples proyectiles 3
Punto crítico: La ausencia de diferenciación entre orificios de entrada/salida ocurre en 53.9% de los casos, comprometiendo severamente la evaluación forense 3. Esta documentación debe realizarse en la sala de reanimación como parte del protocolo inicial.
Cadena de Custodia
- Asignar la tarea de procesamiento de especímenes quirúrgicos a UN individuo o equipo específico 2
- Almacenar evidencia forense en área segura designada
- Guardar ropa en bolsas de PAPEL, no plástico 4
- Mantener cadena de custodia ininterrumpida para admisibilidad legal
Protocolo de Imagen
Indicaciones para TC con Contraste IV
Realizar TC con contraste IV inmediato en 5, 6:
- Trauma contuso con hematuria macroscópica
- Hematuria microscópica + presión sistólica <90 mmHg
- Mecanismo de desaceleración rápida
- Golpe significativo en flanco, fractura costal, equimosis importante
- Trauma penetrante de abdomen, flanco o tórax inferior
- Signo del cinturón de seguridad (alto índice de sospecha para lesión intestinal) 7
Protocolo específico:
- TC de cuerpo completo con protocolo específico para trauma 6
- Imágenes inmediatas y tardías cuando se sospecha lesión renal 5
- Grosor de corte >1mm con doble fenestración (SNC y huesos) 8
TC de Seguimiento
Repetir TC a las 6 horas en 5, 7:
- Laceraciones profundas renales (AAST Grado IV-V)
- Signos clínicos evolutivos (fiebre, dolor en flanco, pérdida sanguínea continua)
- Hallazgos equívocos en TC inicial
- Mecanismos de alto riesgo con hallazgos inespecíficos
Angio-TC
Realizar exploración temprana de arterias supraaórticas e intracraneales en presencia de 8:
- Fractura de columna cervical
- Déficit neurológico focal no explicado
- Síndrome de Claude Bernard-Horner
- Fracturas faciales tipo Lefort II o III
- Fracturas de base de cráneo
- Lesiones de tejidos blandos cervicales
Control del Dolor
Enfoque Multimodal en Ancianos y Pacientes Frágiles
Primera línea 9:
- Acetaminofén IV 1g cada 6 horas (no inferior a AINEs en trauma musculoesquelético menor)
- Evitar AINEs en ancianos por riesgo de lesión renal aguda y complicaciones gastrointestinales
Si se requieren AINEs 9:
- Co-prescribir inhibidor de bomba de protones
- Precaución especial con IECA, diuréticos o antiagregantes
Opioides (para dolor moderado-severo):
- Usar con extrema precaución en ancianos por riesgo de acumulación, sobresedación y depresión respiratoria
- Evitar combinación con depresores del SNC (benzodiazepinas, relajantes musculares, gabapentinoides) fuera de entornos altamente monitorizados
- Prescribir laxantes profilácticamente (combinación de ablandador fecal + estimulante)
Tramadol: Reducido efecto depresor respiratorio, pero puede causar confusión en ancianos y está contraindicado en pacientes con historia de convulsiones 9
Profilaxis Antibiótica
Indicaciones Fuertes (Recomendación 1A)
Administrar antibióticos profilácticos en 9:
Trauma penetrante abdominal:
- Dosis única preoperatoria de antibiótico de espectro estrecho cubriendo aerobios y anaerobios
- Activo contra E. coli, otras Enterobacteriales y Clostridiales
- Duración ≤24 horas en ausencia de factores de riesgo
Trauma penetrante torácico con toracostomía:
- Previene empiema y neumonía (evidencia de alta calidad)
- NO administrar en trauma torácico contuso (sin efecto protector) 9
Fracturas abiertas:
- Régimen de agente único con cefalosporinas
- Fracturas de mano NO requieren profilaxis rutinaria
- Profilaxis recomendada en reducción abierta y fijación interna de tobillo y fracturas cerradas de extremidades
Quemaduras severas:
- En pacientes de alto riesgo
- Control de fuente crucial (remoción quirúrgica de material contaminado y necrosis)
Terapia Antibiótica Empírica (Recomendación 1B)
Iniciar antibióticos empíricos tempranos en 9:
- Signos de sepsis o shock séptico
- Pacientes de alto riesgo:
- Obesidad
- Inmunocomprometidos
- ASA score >3
- Contaminación peritoneal por víscera hueca perforada
Duración: Guiada por nivel de contaminación peritoneal y signos de sepsis/shock, no por tiempo arbitrario
Lesiones de Tejidos Blandos Penetrantes
- Antibióticos IV empíricos de amplio espectro una vez obtenidas muestras profundas
- Ajustar según organismos y sensibilidades
- Régimen corto con agente único 9
Observación Clínica
En pacientes con mecanismos de alto riesgo y hallazgos inespecíficos en TC 7:
- Admitir para observación con examen clínico seriado
- Monitorizar tendencias de marcadores inflamatorios (no valores iniciales aislados)
- Evaluar tolerancia a alimentación enteral como predictor negativo de lesión intestinal
- Frecuencia de exámenes: cada 8 horas clínicamente; laboratorios cada 24 horas
Trampas Comunes a Evitar
- No fotografiar antes del tratamiento: 53.9% de casos carecen de diferenciación entrada/salida 3
- Documentación incompleta: 52.7% de casos tienen registros médicos insuficientes 3
- Uso prolongado de antibióticos: No hay beneficio >24 horas sin factores de riesgo 9
- Antibióticos en trauma torácico contuso: Sin efecto protector 9
- Opioides sin laxantes: Prescribir profilaxis de constipación siempre 9
- Almacenar ropa en plástico: Usar bolsas de papel para preservar evidencia 4