Manejo de Sangue nas Fezes em Crianças
Em crianças com sangue visível nas fezes, a prioridade inicial é avaliar o estado de hidratação e sinais vitais, realizar culturas de fezes se houver diarreia sanguinolenta, e evitar antibióticos empíricos na maioria dos casos imunocompetentes.
Avaliação Inicial Crítica
A presença de sangue nas fezes requer avaliação imediata do estado hemodinâmico da criança. Meça o peso corporal, avalie sinais de desidratação (turgor cutâneo, mucosas, tempo de enchimento capilar), e verifique sinais vitais incluindo frequência cardíaca e pressão arterial 1.
Sinais de Alerta que Exigem Ação Imediata:
- Desidratação grave (≥10% déficit de fluidos): letargia, retração cutânea prolongada >2 segundos, extremidades frias, perfusão diminuída
- Instabilidade hemodinâmica: índice de choque (FC/PAS) >1
- Lactentes <3 meses com suspeita de etiologia bacteriana
- Sinais de sepse ou febre ≥38.5°C com história de viagem internacional recente
Abordagem Diagnóstica Estruturada
Diarreia Sanguinolenta (Disenteria)
Solicite culturas de fezes imediatamente se houver diarreia com sangue 1. A presença de leucócitos na coloração de azul de metileno sugere agente bacteriano causando dano mucoso invasivo 1.
Importante: Na maioria das crianças imunocompetentes com diarreia sanguinolenta, não inicie antibióticos empíricos enquanto aguarda resultados 2, 3. Esta é uma recomendação forte baseada em evidências moderadas.
Exceções para Antibioticoterapia Empírica:
Lactentes <3 meses com suspeita de etiologia bacteriana → cefalosporina de terceira geração 2, 3
Crianças com síndrome disenteriforme (fezes sanguinolentas escassas frequentes, febre documentada em ambiente médico, cólicas abdominais, tenesmo) presumivelmente por Shigella → azitromicina (dependendo de padrões locais de resistência) 2, 3
Viajantes internacionais recentes com temperatura ≥38.5°C e/ou sinais de sepse 2, 3
Imunocomprometidos com doença grave e diarreia sanguinolenta 2, 3
Advertência Crítica: Evite antibióticos em infecções por STEC O157 e outras STEC que produzem toxina Shiga 2, pois podem aumentar o risco de síndrome hemolítico-urêmica 2, 3.
Manejo de Hidratação
Desidratação Leve (3-5% déficit):
- Solução de reidratação oral (SRO) de osmolaridade reduzida: 50 mL/kg durante 2-4 horas 1
- Administre pequenos volumes inicialmente (1 colher de chá) e aumente gradualmente conforme tolerado
Desidratação Moderada (6-9% déficit):
- SRO: 100 mL/kg durante 2-4 horas 1
- Reavalie o estado de hidratação após 2-4 horas
Desidratação Grave (≥10% déficit, choque):
- Emergência médica: reidratação intravenosa imediata
- Bolus de 20 mL/kg de Ringer lactato ou solução salina normal até normalização de pulso, perfusão e estado mental 1
- Pode requerer duas linhas IV ou acesso alternativo (intraósseo)
Reposição de Perdas Contínuas:
- 10 mL/kg de SRO para cada evacuação aquosa ou solta
- 2 mL/kg para cada episódio de vômito 1
Manejo Nutricional
Continue a alimentação normal imediatamente após reidratação 1:
- Lactentes em aleitamento materno: continue amamentação sob demanda
- Lactentes com fórmula: fórmula de força total, sem lactose ou com lactose reduzida (ou fórmula regular com lactose sob supervisão)
- Crianças maiores: dieta regular incluindo amidos (arroz, batatas, macarrão, bolachas, bananas), cereais, sopa, iogurte, vegetais, frutas frescas
Evite: alimentos ricos em açúcares simples (refrigerantes, suco de maçã não diluído, gelatina, cereais pré-adoçados) e alimentos ricos em gordura 1.
Medicamentos a Evitar
Não use agentes antidiarreicos inespecíficos (caolin-pectina, loperamida, drogas antisecretórias) em crianças 1. Estes medicamentos:
- Não demonstram eficácia em reduzir volume ou duração da diarreia
- Podem causar efeitos colaterais graves (íleo, distensão abdominal, sonolência)
- Desviam o foco da terapia apropriada de fluidos e nutrição
Quando Considerar Causas Não-Infecciosas
Se os sintomas persistirem por ≥14 dias, considere condições não-infecciosas incluindo:
- Doença inflamatória intestinal (DII)
- Síndrome do intestino irritável (SII)
- Intolerância à lactose
- Condições anorretais benignas (16.7% dos casos) 2, 3, 4
Indicações para Investigação Adicional
Colonoscopia está indicada se 4:
- Sangramento maior requerendo internação
- Sangramento menor em pacientes >50 anos (ou conforme risco) dentro de 2 semanas (6% têm câncer intestinal subjacente)
- Falha em identificar fonte após avaliação inicial
Exame do canal anal e reto (sigmoidoscopia rígida, proctoscopia ou endoscopia flexível) deve ser realizado em todos os pacientes com sangramento gastrointestinal baixo 4.
Armadilhas Comuns
- Não confie apenas em aspirado nasogástrico claro: pode ser enganoso se não houver bile ou sangue 5
- Não diagnostique intolerância à lactose apenas por pH baixo (<6.0) ou substâncias redutoras (>0.5%) nas fezes sem sintomas clínicos 1
- Não prolongue dietas restritivas (como BRAT) ou fórmulas diluídas, pois resultam em conteúdo inadequado de energia e proteína 1
- Lembre-se: diarreia aquosa com vômitos em crianças <2 anos provavelmente representa gastroenterite viral e não requer antibióticos 1