What is the recommended technique for apneic oxygenation in an adult patient undergoing intubation?

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Oxigenação Apneica Durante Intubação

A oxigenação apneica deve ser realizada rotineiramente durante a intubação de adultos utilizando cânula nasal com fluxo de 15 L/min (ou oxigênio nasal de alto fluxo a 30-70 L/min), mantida continuamente desde a pré-oxigenação até a via aérea estar segura, com via aérea pérvia sendo essencial para sua eficácia.

Técnica Recomendada

A abordagem mais atual baseia-se no conceito de "peroxigenação" - fornecimento contínuo de oxigênio em três fases 1:

Fase 1: Pré-oxigenação

  • Posicionamento: Cabeceira elevada (posição head-up)
  • Dispositivo: Máscara facial bem ajustada com circuito capaz de fornecer CPAP
  • Pressão positiva: CPAP de 5-10 cm H₂O se oxigenação comprometida
  • Cânula nasal: Aplicar durante pré-oxigenação com fluxo de 5 L/min enquanto acordado 2

Fase 2: Oxigenação Apneica (Durante Laringoscopia)

Após perda de consciência:

  • Aumentar fluxo da cânula nasal para 15 L/min 2
  • Alternativa preferencial: Oxigênio nasal de alto fluxo (HFNO) a 30-70 L/min 1
  • Requisito crítico: Via aérea pérvia - força cricoide inadequada pode obstruir e tornar oxigenação nasal ineficaz 2

Fase 3: Entre Tentativas de Intubação

  • Ventilação com máscara facial + CPAP se hipoxemia ocorrer ou for provável (insuficiência respiratória, obesidade) 2
  • Manter oxigenação nasal contínua durante todas as tentativas

Evidência de Eficácia

A oxigenação apneica demonstra benefício significativo:

  • Prolonga tempo de apneia segura: Em pacientes com apneia obstrutiva do sono, HFNO prolongou tempo até SpO₂ <95% de 4,2 para 18,1 minutos 3
  • Melhora SpO₂ mínima: Meta-análise mostrou aumento médio de 2,31% na SpO₂ mínima 4, 5
  • Aumenta sucesso na primeira tentativa sem hipoxemia: De 69% para 82,1% em departamento de emergência 6

Oxigênio Nasal de Alto Fluxo (HFNO)

Indicação prioritária segundo diretrizes mais recentes 1:

  • Pacientes com risco de via aérea fisiologicamente ou anatomicamente difícil
  • Risco de dessaturação rápida ou tentativas prolongadas de intubação
  • Fluxo típico: >30 L/min (excede fluxo inspiratório de pico)

Limitações Importantes do HFNO

  • Não iniciar como técnica de resgate quando ventilação com máscara facial falhou 1
  • Pode interferir com selo da máscara facial para ventilação subsequente 2
  • Contraindicações: trauma facial grave, suspeita de fratura de base de crânio 2
  • Pode não prevenir hipoxemia (apenas retardar) 1
  • Uso concomitante com máscara facial bem ajustada pode gerar pressões elevadas 2

Armadilhas Comuns

  1. Via aérea não pérvia: Oxigenação apneica é ineficaz se via aérea obstruída - força cricoide excessiva é causa frequente 2

  2. Remoção prematura da cânula: Alguns dispositivos HFNO precisam ser removidos para permitir selo eficaz durante ventilação com máscara 1

  3. Não funciona em insuficiência respiratória grave: Meta-análise não demonstrou benefício significativo em pacientes cuja indicação de intubação é insuficiência respiratória 4 - nestes casos, ventilação com pressão positiva é mais importante

  4. Bloqueio neuromuscular inadequado: Bloqueio neuromuscular eficaz melhora ventilação com máscara facial e é essencial para maximizar benefício da oxigenação apneica 1

Algoritmo de Decisão

Para todos os pacientes:

  • Cânula nasal padrão 5 L/min → 15 L/min após indução

Pacientes de alto risco (obesidade, apneia do sono, insuficiência respiratória, SpO₂ <80%):

  • HFNO 30-70 L/min desde pré-oxigenação
  • CPAP 5-10 cm H₂O durante pré-oxigenação
  • Ventilação com máscara + CPAP entre tentativas

Se HFNO já em uso:

  • Continuar durante manejo de via aérea difícil
  • Manter via aérea pérvia
  • Considerar remoção temporária se necessário selo para ventilação com máscara

A evidência mais recente e de maior qualidade (Difficult Airway Society 2025) 1 enfatiza que oxigenação apneica, especialmente com HFNO, é particularmente importante em pacientes de alto risco, mas deve ser parte de estratégia integrada de "peroxigenação" contínua, não técnica isolada.

References

6
Research

First Pass Success Without Hypoxemia Is Increased With the Use of Apneic Oxygenation During Rapid Sequence Intubation in the Emergency Department.

Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 2016

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