In a 45‑year‑old man with persistent alcohol‑like breath odor despite abstinence, ulcerative colitis (in remission), gastric symptoms treated with rabeprazole, asthma on salmeterol and salbutamol, and a history of Helicobacter pylori infection, what underlying causes should be considered and what additional investigations are recommended?

Alcoholgeur in de adem: onderliggende oorzaken en diagnostisch beleid

Bij deze 45-jarige man met een alcoholgeur in de adem zonder alcoholgebruik, colitis ulcerosa, en maagklachten, moet u primair auto-brewery syndrome (intestinale fermentatie) overwegen en daarnaast H. pylori-reïnfectie uitsluiten, ondanks eerdere eradicatie.

Belangrijkste differentiaaldiagnose

Auto-Brewery Syndrome (Intestinale Fermentatie)

De patiënt verwijst zelf naar iemand "waarbij het lichaam zelf alcohol maakte" – dit is een reële aandoening waarbij gisten (vooral Candida en Saccharomyces) of bacteriën in het maagdarmkanaal koolhydraten fermenteren tot ethanol. Dit kan leiden tot:

• Meetbare bloedethanol zonder alcoholinname
• Alcoholgeur in adem
• Soms neurologische symptomen

Risicofactoren bij deze patiënt:

• Colitis ulcerosa (verstoorde darmbarrière en microbioom)
• Langdurig PPI-gebruik (rabeprazol vermindert maagzuur, bevordert bacteriële overgroei)
• Mogelijk antibiotica-gebruik in verleden (H. pylori eradicatie)

H. pylori Reïnfectie

Ondanks eerdere eradicatie in de voorgeschiedenis, moet reïnfectie worden overwogen. H. pylori produceert urease dat urea omzet in ammoniak en CO₂, wat een specifieke geur kan veroorzaken 1. De maagklachten waarvoor hij rabeprazol gebruikt ondersteunen deze mogelijkheid 2.

Andere oorzaken

• Parodontale aandoeningen: Anaerobe bacteriën kunnen vluchtige zwavelverbindingen produceren
• Diabetische ketoacidose: Geeft fruitige/acetonachtige geur (niet alcoholisch)
• Gastro-oesofageale reflux: Kan bijdragen aan mondgeur, maar verklaart niet de alcoholgeur

Aanbevolen aanvullend onderzoek

Eerste lijn (direct uitvoeren):

1. H. pylori diagnostiek 1, 2:

   • 13C-ureum ademtest (sensitiviteit 94.7%, specificiteit 95.7%) OF
   • Fecale antigeen test (sensitiviteit 93.2%, specificiteit 93.2%)
   • Belangrijk: Stop rabeprazol minimaal 2 weken vóór testen (PPIs verlagen sensitiviteit)
   • Serologie is NIET geschikt voor reïnfectie (blijft positief na eradicatie)

2. Nuchtere bloedglucose en HbA1c: Diabetes uitsluiten

3. Tandheelkundige evaluatie: Zoals de MDL-arts al suggereerde, maar dit verklaart waarschijnlijk niet de alcoholgeur

Tweede lijn (bij persisterende klachten):

1. Ademethanol meting:

   • Laat patiënt 24 uur koolhydraatrijk dieet volgen
   • Nuchter bloedethanol en/of ademethanol bepalen
   • Bij verdenking auto-brewery syndrome: glucose challenge test (orale glucose → herhaalde ethanol metingen)

2. Feceskweek en microbioom analyse:

   • Gisten (Candida, Saccharomyces)
   • Bacteriële overgroei

3. Gastroscopie met biopten (alleen indien niet-invasieve testen positief of onvoldoende verklaring):

   • H. pylori histologie en cultuur met resistentiebepaling 3
   • Beoordeling gastritis-ernst
   • Let op: Bij 45-jarige met alarmsymptomen (gewichtsverlies, anemie) is directe scopie geïndiceerd 4

Klinische overwegingen

Colitis Ulcerosa en H. pylori

Er bestaat een inverse epidemiologische associatie tussen H. pylori en IBD 5, 6. Recente meta-analyses tonen lagere H. pylori prevalentie bij IBD-patiënten (OR: 0.43). Echter:

• Sommige studies suggereren dat H. pylori-eradicatie IBD kan triggeren 7
• Andere data tonen dat H. pylori-aanwezigheid in colon geassocieerd is met hogere UC-activiteit 8
• De relatie blijft controversieel en mechanistisch onduidelijk 9

Praktische implicatie: Als H. pylori wordt aangetoond, is eradicatie nog steeds geïndiceerd vanwege risico op peptisch ulcus en maagmaligniteit 10, 4, maar monitor UC-activiteit na behandeling.

Rabeprazol en microbioom

Langdurig PPI-gebruik 11:

• Verhoogt risico op Clostridium difficile en bacteriële overgroei
• Kan intestinale fermentatie bevorderen
• Overweeg PPI-reductie of stop indien H. pylori negatief en geen duidelijke indicatie

Praktisch stappenplan

1. Stop rabeprazol 2 weken (in overleg, indien verantwoord)
2. Voer 13C-ureum ademtest uit OF fecale antigeen test
3. Bepaal nuchtere glucose/HbA1c
4. Verwijs naar tandarts voor parodontale screening

Als H. pylori positief:

• Start eradicatietherapie volgens actuele richtlijnen 10, 3
• Vermijd clarithromycin-triple therapie (resistentie >30%)
• Kies bismut-quadruple therapie OF hooggedoseerde PPI + amoxicilline + metronidazol
• Controleer eradicatie na 4 weken met ademtest

Als H. pylori negatief en klachten persisteren:

• Overweeg glucose challenge test voor auto-brewery syndrome
• Feceskweek op gisten
• Probeer PPI-reductie/stop
• Overweeg probiotica (hoewel bewijs beperkt 3)

Valkuilen

• Niet testen tijdens PPI-gebruik: Geeft vals-negatieve resultaten
• Serologie gebruiken voor reïnfectie: Blijft positief na eradicatie
• Auto-brewery syndrome negeren: Zeldzaam maar reëel, past bij anamnese
• Directe scopie zonder indicatie: Bij 45-jarige zonder alarmsymptomen eerst niet-invasief 4