Was ist BCGitis?
BCGitis ist eine seltene, aber potenziell schwerwiegende systemische Infektion mit dem lebend-attenuierten Bacillus Calmette-Guérin (BCG)-Impfstamm, die entweder nach BCG-Impfung oder nach intravesikaler BCG-Therapie bei Blasenkrebs auftreten kann.
Definition und Spektrum
BCGitis bezeichnet das Spektrum von BCG-assoziierten Infektionen, das von lokalisierten Reaktionen bis zur disseminierten Erkrankung reicht 1:
- Lokalisierte BCGitis: Regionale suppurative Lymphadenitis, Ulzerationen an der Injektionsstelle, käsige Läsionen oder eitrige Drainage
- Disseminierte BCGitis (BCGosis): Systemische Infektion mit Befall multipler Organsysteme
Klinische Manifestationen
Nach Impfung
Die Komplikationen treten typischerweise innerhalb von 5 Monaten nach der Impfung auf und können mehrere Wochen persistieren 1. Das Spektrum umfasst:
- Erwartete Reaktionen: Moderate axilläre oder zervikale Lymphadenopathie, Induration und Pustelbildung an der Injektionsstelle (können bis zu 3 Monate persistieren)
- Schwere lokale Reaktionen: Ulzerationen, regionale suppurative Lymphadenitis mit drainierenden Sinustracts
- BCG-Osteitis: Befall der Epiphysen langer Knochen (besonders Bein), tritt 4 Monate bis 2 Jahre nach Impfung auf 1
- Disseminierte Erkrankung: Erythema multiforme, pulmonale Tuberkulose, Meningitis
Nach intravesikaler Therapie
Bei Blasenkrebs-Patienten manifestiert sich BCGitis häufig als 2, 3:
- Frühe Komplikationen (Tage bis Wochen): Granulomatöse Hepatitis mit Cholestase-Muster, abdominale Schmerzen, Fieber
- Hepatosplenische Beteiligung: Granulomatose der Leber und Milz
- Pulmonale Infiltrate: Bronchopulmonale Läsionen
- Weitere Manifestationen: Lymphadenopathie, Psoas-Abszesse, vertebrale Osteomyelitis, mykotische Aneurysmen
Risikofaktoren
Immunsuppression ist der wichtigste Risikofaktor 1:
- HIV-Infektion (symptomatisch)
- Primäre Immundefekte
- Immunsuppressive Therapie (≥15 mg/d Prednison-Äquivalent für ≥1 Monat)
- Checkpoint-Inhibitor-Therapie 4
- Traumatische Instillation mit Blutung (bei intravesikaler Therapie) 3
Wichtige Einschränkung: BCGitis kann auch bei immunkompetenten Personen auftreten, wie kürzlich bei einem 3 Monate alten Säugling ohne nachweisbare Immundefizienz dokumentiert 5.
Inzidenz und Mortalität
- Disseminierte BCG-Erkrankung: 0,06-1,56 Fälle pro Million verabreichter Impfdosen 1
- BCG-Osteitis: 0,01 (Japan) bis 43,4 (Finnland) Fälle pro Million Geimpfter 1
- Mortalität: 60-80% bei disseminierter Erkrankung, primär bei immunsupprimierten Personen 5
Diagnose
Die Diagnose ist oft herausfordernd und erfordert 2:
- Mikrobiologischer Nachweis: PCR und Kultur von Mycobacterium bovis BCG aus Biopsien (Lymphknoten, Abszesse, betroffene Organe)
- Histopathologie: Epitheloidzellgranulome in Zielorganen
- Bildgebung: CT/MRT zur Beurteilung von Organbefall (Leber, Milz, Lymphknoten, Knochen, Lunge, Gastrointestinaltrakt) 6
Wichtiger Fallstrick: BCGitis kann maligne Neoplasien imitieren, besonders bei rapidem, destruktivem Wachstum 5.
Management
Lokalisierte Lymphadenitis
Die WHO-Empfehlungen sind 1:
- Adhärente oder fistulierte Lymphknoten: Drainage mit direkter Instillation eines Antituberkulotikums in die Läsion
- Nicht-adhärente Läsionen: Heilen spontan ohne Behandlung
Disseminierte BCGitis
Antituberkulöse Therapie ist obligat 1, 3:
- Standardregime: Rifampicin + Isoniazid + Ethambutol
- Therapiedauer: 6-12 Monate (typischerweise 7 Monate) 5, 3
- Zusätzlich: Prednison kann bei schweren Fällen erwogen werden 3
- Chirurgie: Bei Skelettläsionen manchmal notwendig 1
Kritische Kontraindikation: Pyrazinamid darf NICHT verwendet werden, da alle BCG-Stämme dagegen resistent sind 1.
Prävention
BCG-Impfung ist kontraindiziert bei 1:
- Bekannter HIV-Infektion (bei Erwachsenen und symptomatischen Kindern)
- Symptomatischer HIV-Infektion
- Bekannter oder vermuteter Immunsuppression bei minimalem Tuberkulose-Risiko
Bei intravesikaler Therapie: Traumatische Instillationen mit Blutung vermeiden 3.
Prognose
Bei rechtzeitiger Diagnose und adäquater Therapie ist die Prognose gut 5, 3. Alle dokumentierten Fälle mit früher antituberkulöser Behandlung zeigten vollständige Heilung ohne Sequelae. Verzögerte Diagnose oder inadäquate Therapie führt jedoch zu hoher Mortalität, besonders bei immunsupprimierten Patienten 1, 5.