What are the causes of periodic limb movements in sleep (PLMS)?

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Causas de PLMS durante o sono

Os movimentos periódicos dos membros durante o sono (PLMS) resultam primariamente de hiperexcitabilidade anormal da medula espinhal, com múltiplos gatilhos e associações clínicas identificadas.

Mecanismo Fisiopatológico Primário

A evidência neurофisiológica demonstra que PLMS originam-se de hiperexcitabilidade espinhal anormal, particularmente nos segmentos lombossacrais e cervicais da medula 1, 2, 3. Estudos com EMG mostram que:

  • Não há padrão constante de recrutamento muscular entre episódios
  • Não existe propagação ordenada caudal ou rostral da atividade EMG
  • Os músculos das pernas são ativados primeiro, frequentemente com alternância de lado
  • Isso sugere geradores independentes e não sincronizados para cada PLMS 1, 2

A participação direta do córtex cerebral na origem dos PLMS é improvável 1. Os PLMS assemelham-se clinicamente aos reflexos flexores espinhais, com excitabilidade aumentada do reflexo flexor espinhal durante o sono em pacientes com PLMS 3.

Causas e Associações Principais

1. Síndrome das Pernas Inquietas (SPI/RLS)

  • A causa mais comum e bem estabelecida 4
  • Aproximadamente 90% dos pacientes com SPI apresentam PLMS 4
  • Análise de randomização mendeliana identificou efeito causal da SPI sobre PLMS 5
  • Ambas compartilham os mesmos loci genéticos: MEIS1 (2p14) e BTBD9 (6p12) 5

2. Outros Distúrbios do Sono

Segundo as diretrizes da AASM 2025, PLMS ocorrem com alta frequência em 4:

  • Apneia obstrutiva do sono não tratada
  • Transtorno comportamental do sono REM
  • Narcolepsia

Armadilha clínica importante: Para diagnosticar PLMD (distúrbio dos movimentos periódicos dos membros), é necessário excluir esses distúrbios do sono associados 4.

3. Fatores Genéticos

  • Hereditariedade de aproximadamente 50% 5
  • Dois loci independentes significativamente associados: rs113851554 (MEIS1) e rs9369062 (BTBD9) 5
  • Mais comum em pessoas de herança norte-europeia 4

4. Disfunção Dopaminérgica

  • Mecanismos dopaminérgicos estão envolvidos no controle do reflexo flexor espinhal 3
  • A eficácia de medicamentos dopaminérgicos sugere papel central deste sistema 6
  • Redução da atividade dopaminérgica e/ou hipersensibilidade dos receptores de dopamina 7

5. Deficiência de Ferro

  • Embora a correlação genética entre PLMS e deficiência de ferro não seja significativa 5, a deficiência de ferro é fator estabelecido na SPI
  • As diretrizes AASM 2025 recomendam investigação de ferro em pacientes com SPI/PLMS 4

6. Fatores Relacionados ao Sono

  • PLMS ocorrem predominantemente durante sono NREM, especialmente nas primeiras 4 horas 4
  • Fatores relacionados ao sono em nível supraespinhal (ainda não totalmente identificados) atuam como gatilhos 1, 2
  • Alta variabilidade noite-a-noite em adultos e crianças 4

7. Idade

  • Prevalência aumenta com a idade 8
  • Idade acima de 50 anos apresenta OR de 4,33 para PLMS significativos 9

8. Insônia

  • Correlação genética estabelecida entre PLMS e insônia 5
  • Insônia autorrelatada apresenta OR de 4,41 para PLMS 9
  • Aproximadamente 90% das pessoas com SPI têm dificuldade para adormecer ou manter o sono 4

9. Condições Neurológicas Específicas

  • Síndrome de Lesch-Nyhan: PLMS podem preceder comportamentos autolesivos, resultando de desequilíbrio dopaminérgico nos sistemas de controle sensorial cortico-estriatal, trigeminal e espinhal 7

Consequências Cardiovasculares

Importante para morbidade: Os PLMS estão invariavelmente associados a elevações na frequência cardíaca e pressão arterial 4, com correlação genética estabelecida com risco de AVC 5.

Algoritmo de Raciocínio Diagnóstico

Ao identificar PLMS (>15 eventos/hora em adultos, >5 em crianças):

  1. Primeiro: Investigar SPI através de história clínica cuidadosa (urgência de mover as pernas, piora com repouso, alívio com movimento, piora noturna)
  2. Segundo: Excluir apneia obstrutiva do sono, transtorno comportamental do sono REM, narcolepsia
  3. Terceiro: Avaliar status de ferro (ferritina sérica, saturação de transferrina) - idealmente pela manhã, evitando suplementos de ferro 24h antes 4
  4. Quarto: Considerar idade >50 anos, presença de insônia, e sonolência diurna reduzida como fatores de risco 9

References

4
Guideline

treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder: an american academy of sleep medicine clinical practice guideline.

Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine, 2025

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