Sim, pode ser glaucoma agudo de ângulo fechado e deve ser considerado uma emergência oftalmológica
A anisocoria unilateral nova associada a cefaleia, mesmo com TC de crânio normal, é compatível com crise aguda de fechamento angular (CAFA) e requer avaliação oftalmológica urgente com medição da pressão intraocular (PIO). 1
Por que suspeitar de glaucoma neste cenário?
A CAFA apresenta-se classicamente com:
- Pupila média-dilatada (causando anisocoria unilateral)
- Cefaleia intensa (frequentemente periocular ou temporal)
- Dor ocular
- Náuseas/vômitos
- Visão turva ou halos coloridos ao redor de luzes
- Hiperemia conjuntival/episcleral
- Edema corneano induzido pela pressão elevada 1, 2
O ponto crítico é que a TC de crânio sem contraste é normal na CAFA — ela exclui causas neurológicas (hemorragia, AVC, aneurisma), mas não avalia a pressão intraocular 3, 4, 5.
Evidência de casos semelhantes
Múltiplos relatos de caso documentam pacientes com cefaleia e anisocoria inicialmente diagnosticados erroneamente como enxaqueca, sinusite ou outras condições neurológicas, quando na verdade tinham glaucoma agudo de ângulo fechado 3, 4, 6, 5. Um caso específico descreveu uma mulher de 50 anos com cefaleia unilateral e anisocoria, inicialmente atribuída à enxaqueca, mas que posteriormente foi diagnosticada com glaucoma intermitente de ângulo fechado 3.
Avaliação essencial imediata
Deve-se medir a PIO em ambos os olhos imediatamente. Na CAFA, a PIO pode estar extremamente elevada (frequentemente >40-50 mmHg) no olho afetado 1.
Procurar especificamente:
- Pupila média-dilatada e pouco reativa no olho sintomático
- Hiperemia conjuntival/episcleral
- Edema corneano (córnea pode parecer "embaçada")
- Câmara anterior rasa à biomicroscopia
- Assimetria entre os olhos
Fatores de risco a considerar
A CAFA é mais provável em pacientes com 1:
- Idade avançada
- Sexo feminino
- Hipermetropia (olhos pequenos)
- Ascendência asiática
- Uso de medicamentos que dilatam a pupila (anticolinérgicos, adrenérgicos, antidepressivos serotoninérgicos, sulfonamidas como topiramato) 7
Armadilha comum
Não assumir que TC normal exclui emergência oftalmológica. A cefaleia com anisocoria requer sempre avaliação da PIO, mesmo quando neuroimagem é negativa 5. Casos de CAFA são frequentemente diagnosticados erroneamente como enxaqueca, sinusite ou outras causas de cefaleia quando não se realiza exame oftalmológico adequado 3, 4, 6, 5.
Consequências de atraso no diagnóstico
A CAFA não tratada causa dano irreversível ao nervo óptico e pode resultar em cegueira permanente. Um estudo mostrou que 4-10 anos após CAFA, 18% dos olhos ficaram cegos (10% por glaucoma), 48% desenvolveram neuropatia óptica glaucomatosa, e 58% tinham acuidade visual pior que 20/40 2. A morbidade visual da CAFA é significativa e a história natural em pacientes não tratados é perda visual progressiva que pode resultar em cegueira bilateral 2.
Conduta se confirmado
Se a PIO estiver elevada com ângulo fechado:
- Tratamento médico imediato: supressores aquosos (beta-bloqueadores tópicos, inibidores da anidrase carbônica tópicos/sistêmicos), parassimpaticomiméticos (pilocarpina), agentes osmóticos (manitol) se necessário 1
- Iridotomia a laser ou iridectomia após controle da PIO 1
- Iridotomia profilática no olho contralateral quando indicado 1
Portanto, sim, pode ser glaucoma agudo de ângulo fechado, e esta é uma emergência oftalmológica que requer avaliação urgente com medição da PIO.