Manejo Perioperatorio de Fractura de Cadera en Mayores de 65 Años
Los pacientes mayores de 65 años con fractura de cadera deben ser operados dentro de las 24-48 horas del ingreso hospitalario, utilizando un modelo de comanejo ortogeriátrico multidisciplinario que priorice la cirugía temprana, analgesia multimodal, prevención del delirium y movilización precoz desde el primer día postoperatorio 1.
Momento Quirúrgico: Evidencia a Favor de Cirugía Temprana
La guía AAOS 2022 actualizó su recomendación de cirugía dentro de 48 horas a 24-48 horas desde el ingreso hospitalario (recomendación moderada) 1. Esta modificación se basa en:
Evidencia a favor: Centros de alto volumen con programas dedicados de fractura de cadera demuestran mejores resultados con cirugía dentro de 24 horas, incluyendo reducción de mortalidad y mejores tasas de rehabilitación 1.
Consideración práctica: El grupo de trabajo reconoció que 24-48 horas es más apropiado dada la variación de recursos entre instituciones, pero el objetivo debe ser "tan pronto como sea seguramente posible" 1.
Evidencia en contra de retrasos: Retrasos quirúrgicos más allá de 48 horas se asocian con mortalidad significativamente mayor 2. No se debe retrasar la cirugía únicamente por medicación antitrombótica 3.
Técnica Quirúrgica: Artroplastia
Uso de Cemento en Vástagos Femorales
Recomendación FUERTE (actualizada de moderada en 2014 a fuerte en 2021): Utilizar vástagos femorales cementados en artroplastia para fracturas de cadera en adultos mayores 1.
Evidencia a favor: Múltiples estudios de calidad moderada publicados desde 2014 apoyan consistentemente el uso de cemento. Reducción significativa del riesgo de fractura periprotésica con vástagos cementados 1.
Evidencia en contra: Incremento en tiempo quirúrgico y pérdida sanguínea con cemento 1. Sin embargo, la evidencia global favoreció la recomendación fuerte a pesar de estas desventajas.
Artroplastia Total vs Hemiartroplastia
Evidencia FUERTE a favor de artroplastia total de cadera (ATC) en pacientes apropiadamente seleccionados con fracturas desplazadas del cuello femoral 1:
Beneficio funcional: ATC demuestra superioridad funcional sobre hemiartroplastia (actualizado de evidencia moderada en 2014 a fuerte en 2021) 1.
Riesgo: Esta mejoría funcional viene con mayor riesgo de complicaciones 1. La selección debe considerar expectativa de vida, estado funcional previo y comorbilidades.
Abordaje Quirúrgico
No existe superioridad de un abordaje sobre otro (anterior directo, lateral o posterior) 1:
Cambio desde 2014: La guía previa reportaba mayores tasas de luxación con abordaje posterior. Evidencia actual no muestra diferencias en resultados entre abordajes 1.
Limitación: Pocos estudios sobre abordaje anterior directo en fracturas de cadera 1.
Manejo Anestésico
Tipo de Anestesia
Anestesia regional (espinal) y anestesia general tienen perfiles de seguridad similares 4:
Evidencia equívoca: Ensayos aleatorizados extensos recientes no muestran ventaja de anestesia espinal sobre general en supervivencia, recuperación funcional o retorno a la deambulación a 60 días 4.
Posibles ventajas de anestesia regional: Menor pérdida sanguínea intraoperatoria, tiempos operatorios más cortos, y ligera reducción en estancia hospitalaria en ciertos subgrupos 4.
Recomendación del consenso internacional: La elección debe basarse en objetivos fundamentales de limitar el delirium postoperatorio y facilitar la removilización temprana (día 1) 5.
Manejo del Dolor Perioperatorio
Implementar analgesia multimodal con ahorro de opioides 5, 6:
Evaluación del dolor: Realizar valoraciones sistemáticas utilizando herramientas apropiadas considerando factores individualizados (deterioro cognitivo, capacidad comunicativa) 6.
Intervenciones no farmacológicas: Incluir técnicas de posicionamiento, aplicación de frío/calor, y estrategias de distracción 6.
Intervenciones farmacológicas: Combinar analgésicos en las fases preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria, priorizando estrategias que minimicen opioides para reducir delirium 5, 6.
Manejo de Anemia y Transfusión
Estrategia Transfusional
Adoptar estrategia restrictiva (hemoglobina 7-8 g/dL) para la mayoría de pacientes, con individualización fisiológica 3:
Evidencia a favor de estrategia restrictiva: Apropiada para la mayoría de pacientes con perfil de seguridad aceptable 3.
Excepciones para estrategia más liberal: Pacientes frágiles, vulnerabilidad cardiovascular, propensos a delirium, o residentes de hogares de ancianos requieren umbrales más altos 3.
Conservación Sanguínea
Administrar ácido tranexámico temprano e intraoperatorio, más hierro intravenoso 3:
Evidencia fuerte: Reducción significativa de requerimientos transfusionales con ácido tranexámico y hierro IV 3.
Momento óptimo: Administración temprana e intraoperatoria del ácido tranexámico 3.
Profilaxis y Prevención de Complicaciones
Tromboprofilaxis
Administrar quimioprofilaxis para tromboembolismo venoso 7, 8:
- Componente esencial del cuidado perioperatorio basado en evidencia 7.
Profilaxis Antibiótica
Administrar antibióticos profilácticos perioperatorios 7, 8:
Prevención del Delirium
Implementar paquetes de prevención de delirium como componente central del cuidado 5, 7:
Objetivo fundamental: Mantener la trayectoria cognitiva preoperatoria 5.
Estrategias: Evitar hipotensión, controlar dolor adecuadamente, minimizar opioides, y promover orientación temprana 5, 7.
Prevención de Úlceras por Presión
Iniciar medidas preventivas desde el ingreso 7:
- Elemento importante del cuidado intrahospitalario dado el riesgo de inmovilización prolongada 7.
Modelo de Comanejo Ortogeriátrico
Implementar modelo multidisciplinario de comanejo ortogeriátrico estructurado 5, 7, 9:
Evidencia a favor: Reduce tiempo hasta cirugía, incidencia de delirium, estancia hospitalaria y mortalidad, mientras mejora recuperación funcional 9.
Componentes: Incluye especialistas médicos, anestesiólogos con entrenamiento geriátrico, y rehabilitación integrada 5, 7.
Participación de anestesiólogos: Deben participar rutinariamente en recolección estandarizada de datos perioperatorios, enfocándose en resultados de los primeros 5 días postoperatorios (mortalidad, analgesia, delirium, removilización) 5.
Movilización y Rehabilitación
Iniciar movilización temprana el día 1 postoperatorio 5, 7:
Objetivo fundamental: La facilitación de removilización y re-habilitación temprana se asocia con reducción de mortalidad y mayores tasas de alta al domicilio previo 5.
Estrategias de rehabilitación: Adaptar a necesidades del paciente, considerando ejercicios en entornos institucionales, domiciliarios y grupales para maximizar restauración de capacidades locomotoras 7.
Expectativa realista: La mayoría de pacientes no recuperarán su estado funcional previo a la fractura; el camino a la recuperación es prolongado 7.
Manejo Nutricional
Evaluar y optimizar estado nutricional 8:
- Componente actualizado en guías basadas en evidencia para mejorar resultados 8.
Prevención Terciaria
Iniciar tratamiento para osteoporosis durante la hospitalización 7, 8:
Atención a transiciones de cuidado es necesaria para asegurar continuidad del tratamiento 7.
Aunque no actualizado en la guía AAOS 2022 por limitaciones de recursos, permanece como componente importante del cuidado integral 1.
Consideraciones Preoperatorias
Corregir anormalidades médicas mayores en paralelo con preparación quirúrgica, no secuencialmente 7, 9:
Trampa común: Evitar estudios preoperatorios prolongados que retrasen cirugía 9.
Enfoque correcto: Estabilización cardiovascular dirigida, manejo pragmático de terapia antitrombótica, corrección de anemia e infección, mientras se avanza hacia cirugía temprana 9.
Contexto de decisión: Considerar apropiación, momento y tipo de reparación quirúrgica en contexto de expectativa de vida y objetivos de cuidado del paciente 7.
Recolección de Datos y Mejora de Calidad
Los anestesiólogos deben participar rutinariamente en recolección estandarizada de datos perioperatorios 5: