Manejo de la Terapia Antitrombótica en Fracturas de Cadera para Evitar Retrasos Quirúrgicos
La cirugía NO debe retrasarse debido a la terapia antitrombótica en pacientes con fractura de cadera; proceda con la cirugía dentro de las 24-48 horas adaptando el manejo perioperatorio según el tipo de anticoagulante. 1
Principio Fundamental
El retraso quirúrgico aumenta la mortalidad más que el riesgo de sangrado asociado con anticoagulantes. La evidencia más reciente (2025) establece claramente que no se recomienda retrasar la cirugía para reducir complicaciones hemorrágicas 1. Los estudios demuestran que operar dentro de 24-48 horas, incluso con anticoagulación activa, resulta en mejor supervivencia que esperar la eliminación completa del fármaco 2, 3.
Algoritmo de Manejo por Tipo de Antitrombótico
Antiagregantes Plaquetarios
Aspirina:
- NO suspender al ingreso 4
- NO retrasar la cirugía 4
- Puede suspenderse durante la estancia hospitalaria EXCEPTO si hay:
- Angina inestable
- Ataques isquémicos transitorios recientes/frecuentes
- Esperar pérdida sanguínea marginalmente mayor pero manejable
Clopidogrel:
- NO suspender al ingreso, especialmente con stents coronarios liberadores de fármaco 4
- NO retrasar la cirugía 4
- NO administrar plaquetas profilácticamente 4
- Esperar pérdida sanguínea ligeramente mayor
- Alerta al anestesiólogo sobre isquemia miocárdica o stents cardíacos
Warfarina (Antagonistas de Vitamina K)
Objetivo: INR < 2 para cirugía, < 1.5 para anestesia neuroaxial 4
Estrategia activa de reversión:
- Administrar pequeñas dosis de vitamina K para reversión 4
- Considerar concentrados de complejo protrombínico (PCC) si se requiere reversión rápida (raramente indicado, costoso) 4
- Anticoagulación suplementaria perioperatoria con heparinas usualmente indicada 4
- Reiniciar warfarina 24 horas después de cirugía (algunos departamentos lo reinician el mismo día) 4
Para anestesia neuroaxial con INR > 1.5:
- Administrar PCC + vitamina K
- Verificar umbral de seguridad hemostática (INR propuesto: 1.2) antes del procedimiento 1
- Procedimiento debe realizarse por operador experimentado 1
Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)
Principio clave: Medir niveles de DOAC si está disponible 5
Estratificación por nivel de DOAC:
- < 50 ng/mL: Proceder a cirugía dentro de 6-8 horas 5
- 50-100 ng/mL: Diferir cirugía 20-24 horas (nivel disminuirá a <50 ng/mL) 5
- ≥ 50 ng/mL: Considerar reversión para cirugía urgente 5
Si NO hay disponibilidad de niveles de DOAC:
- Opción 1: Reversión para permitir cirugía dentro de 24 horas 5
- Opción 2: Esperar al menos 48 horas para eliminación del efecto anticoagulante 5
Agentes de reversión específicos:
Dabigatrán (inhibidor directo de trombina):
- Idarucizumab 5g IV para sangrado amenazante o cirugía urgente 1, 6
- Pueden necesitarse dosis repetidas con niveles plasmáticos altos de dabigatrán 6
- Repetir pruebas de coagulación 5-10 minutos después de administración 6
- Para procedimientos neuroaxiales: administrar idarucizumab antes del procedimiento 1
Inhibidores del Factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán):
- PCC de 4 factores (25-50 U/kg) si andexanet alfa no disponible 6
- Dosis inicial sugerida: 25 U/kg (efectiva sin aumento de eventos tromboembólicos) 6
- Pueden necesitarse dosis repetidas de PCC con precaución (potencial trombótico) 6
- Andexanet alfa si está disponible (excepto para edoxabán) 1
Fondaparinux:
- NO realizar procedimientos neuroaxiales (riesgo de hematoma perimedular) 1
- Si no puede diferirse el procedimiento de alto riesgo hemorrágico:
- Administrar PCC o factor VII activado recombinante 1
- Si puede diferirse: esperar disminución de actividad anti-Xa (medir al menos 12 horas después) 1
Consideraciones para Anestesia Neuroaxial
Contraindicaciones absolutas:
- Fondaparinux activo 1
- Anticoagulantes sin reversión adecuada
Enfoque cuando los umbrales de seguridad NO se cumplen:
- Utilizar anestesia general en lugar de retrasar cirugía 7
- Suplementar con bloqueos nerviosos periféricos de bajo riesgo hemorrágico cuando sea apropiado 7
- Desacoplar los umbrales de seguridad para cirugía vs. anestesia - los requisitos hemostáticos para cirugía son distintos de los criterios más estrictos para técnicas neuroaxiales 7
Recuentos plaquetarios:
- 50-80 × 10⁹/L: contraindicación relativa para anestesia neuroaxial 4
- < 50 × 10⁹/L: requiere transfusión plaquetaria preoperatoria 4
Tromboprofilaxis Postoperatoria
Iniciar dentro de 24-48 horas postoperatorias según el agente:
- Warfarina: reiniciar 24 horas después de cirugía 4
- DOACs: reiniciar día postoperatorio 2 (ejemplo: apixabán) 8
- HBPM: iniciar según protocolos locales 9
Duración mínima: 7-10 días 9
- Para pacientes de alto riesgo: continuar HBPM mínimo 4 semanas post-alta 9
Medidas Complementarias
Manejo de Sangre del Paciente:
- Considerar recuperación celular para procedimientos de revisión o fracturas periprotésicas 4
- Transfundir si Hb < 9 g/dL, o < 10 g/dL con cardiopatía isquémica 4
- Repetir análisis de Hb después de transfusión 4
Ácido Tranexámico:
- Administrar 15 mg/kg o 1g independientemente del DOAC presente y estrategia de reversión 6
Advertencias Críticas
Nunca administrar plaquetas profilácticamente en pacientes con clopidogrel - no hay beneficio de supervivencia y puede aumentar mortalidad 6
Consultar hematología si hay duda sobre manejo perioperatorio de anticoagulación crónica 4
El factor VII activado recombinante aumenta riesgo trombótico - usar con precaución 1
Balancear riesgos de bloqueo neuroaxial/plexo lumbosacro (hemorragia y neuropraxia) contra beneficios en ancianos 4
La evidencia más reciente (2024-2025) confirma que la cirugía temprana en pacientes anticoagulados es factible y los pacientes se benefician, con tasas de mortalidad intrahospitalaria muy bajas (<1%) cuando se maneja cuidadosamente 2, 3, 10