Recomendaciones Actuales para el Manejo de Osteoporosis en España
Los bifosfonatos orales (alendronato o risedronato) son el tratamiento de primera línea para pacientes con alto riesgo de fractura, mientras que en pacientes con riesgo muy alto se debe considerar iniciar con agentes anabólicos seguidos de antirresortivos. 1
Evaluación del Riesgo de Fractura
La estratificación del riesgo es fundamental y debe basarse en:
- Densitometría ósea (DXA): Realizar en todas las mujeres ≥65 años y en mujeres posmenopáusicas menores de 65 años con factores de riesgo 2
- Herramienta FRAX: Es el método apropiado para evaluar el riesgo de fractura, con umbrales de intervención dependientes de la edad 1
- Fractura previa por fragilidad: Es el predictor más fuerte de fracturas futuras y en la mayoría de casos indica necesidad de tratamiento farmacológico 1, 3
En España, la evaluación del riesgo se basa principalmente en DXA y presencia de fracturas previas, a diferencia de otros países europeos que utilizan herramientas de riesgo validadas 4. Esta diferencia puede impactar el acceso a tratamientos anabólicos.
Medidas No Farmacológicas (Para Todos los Pacientes)
Calcio y Vitamina D:
- 1,000-1,200 mg de calcio diario
- 800-1,000 UI de vitamina D diario
- Nivel sérico de vitamina D objetivo: ≥20 ng/mL 2, 5
Modificaciones del estilo de vida:
- Ejercicio de resistencia y fortalecimiento progresivo
- Entrenamiento de equilibrio para prevenir caídas
- Cesación tabáquica
- Limitar consumo de alcohol a 1-2 bebidas/día
- Mantener peso en rango recomendado 6, 5, 7
Tratamiento Farmacológico
Pacientes con Alto Riesgo de Fractura
Primera línea: Bifosfonatos orales 1
- Alendronato: 70 mg semanal
- Risedronato: 35 mg semanal o 150 mg mensual
- Preferidos por seguridad, costo y eficacia comprobada
Segunda línea (si bifosfonatos orales no son apropiados):
- Denosumab o zoledronato IV 1
- Teriparatida (mayor costo y carga de inyecciones diarias)
- Raloxifeno (solo mujeres posmenopáusicas, datos limitados) 6, 8
Pacientes con Riesgo Muy Alto de Fractura
Estrategia secuencial recomendada:
- Iniciar con agente anabólico (formador de hueso) durante 1-2 años
- Seguir con antirresortivo para mantener ganancias 1, 9
Los expertos españoles coinciden en que el tratamiento con fármacos formadores de hueso debe considerarse en casos de riesgo muy alto, con cambio secuencial a antirresortivos después de 1-2 años 9.
Criterios de Tratamiento
Iniciar tratamiento si:
- T-score ≤-2.5 en cuello femoral, cadera total o columna lumbar 2, 5
- Riesgo a 10 años ≥20% para fractura osteoporótica mayor o ≥3% para fractura de cadera (según FRAX) 2, 5
- Fractura por fragilidad previa, incluso si DXA no indica osteoporosis 2
Seguimiento y Duración del Tratamiento
- Reevaluación con DXA: Cada 2 años, o más frecuentemente si está indicado médicamente 5
- Bifosfonatos orales: Después de 5 años, reevaluar riesgo. Si persiste riesgo moderado-alto, continuar tratamiento o cambiar a otra clase 8
- Denosumab: La discontinuación debe planificarse cuidadosamente para evitar efecto rebote; considerar transición a bifosfonatos 3
Consideraciones Específicas para España
Un estudio Delphi español reciente 9 estableció que:
- La categorización en riesgo alto, muy alto o inminente determina las acciones de prevención secundaria (97.5% de acuerdo)
- Se recomiendan planes de acción correctiva para pacientes no adherentes (97.5% de acuerdo)
Brecha de tratamiento crítica: En España, tres de cada cuatro pacientes que han sufrido una fractura por fragilidad no reciben tratamiento farmacológico para prevención secundaria 10. Los datos del Registro Nacional de Fractura de Cadera muestran que las prescripciones osteoprotectoras aumentaron del 40% (2017) al 58.5% (2024), principalmente por antirresortivos, pero los anabólicos permanecen infrautilizados (<5%) 11.
Advertencias Importantes
- Bifosfonatos orales: Contraindicados en anormalidades esofágicas o incapacidad de permanecer erguido 30 minutos 2
- Denosumab: Falta de datos de seguridad en pacientes con inmunosupresores 6, 8
- Raloxifeno: Riesgos de coagulación, evitar en cánceres hormonodependientes 5
- El tratamiento se dirige desproporcionadamente a pacientes más jóvenes y saludables, divergiendo de las guías que recomiendan terapia en todos los perfiles de alto riesgo 11