Mögliche Ursachen der nekrotisierenden Ösophagitis mit Magenperforation
Die Kombination von nekrotisierender Ösophagitis und Magenperforation deutet primär auf eine ätzende Substanzingestion (Säuren oder Laugen) hin, die zu transmuraler Nekrose des oberen Gastrointestinaltrakts führt – dies ist die häufigste und lebensbedrohlichste Ursache dieser Konstellation. 1
Hauptursachen in absteigender Wahrscheinlichkeit:
1. Ätzende Substanzingestion (Kaustika)
- Starke Säuren und Laugen verursachen die schwersten Verletzungen mit transmuraler Nekrose von Ösophagus und Magen 1
- Die Menge der eingenommenen Substanz ist der wichtigste prognostische Faktor 1
- Suizidaler Ingestion bei psychiatrischen Patienten führt typischerweise zu massiver Aufnahme 1
- Wichtiger Fallstrick: Das Fehlen von Schmerzen oder oralen Läsionen schließt lebensbedrohliche gastrointestinale Verletzungen NICHT aus 1
- Flüssige Kaustika passieren schnell und verursachen Verbrennungen von Ösophagus UND Magen 1
2. Infektiöse nekrotisierende Ösophagitis
- Tritt bei Immunsuppression auf (AIDS, akute Leukämie, Nierentransplantation, Diabetes mellitus, Kortikosteroide) 2
- Erreger: Pilze (häufigste), Viren, Bakterien 2
- Streptococcus anginosus-Gruppe kann bei immunkompetenten Patienten nach Pharyngotonsillitis zu Ösophagusperforation führen 3
- Mortalität ohne chirurgische Intervention: 90% 2
3. Ischämische Nekrose
- Amyloidablagerungen in Gefäßen können zu Ösophagusischämie führen 4
- Low-flow-Ischämie bei kritisch kranken Patienten 5
- Magenausgangsobstruktion mit gastroösophagealem Reflux verschlimmert die Situation 4
4. Gastrinome (Zollinger-Ellison-Syndrom)
- Duodenale oder pankreatische Gastrinome verursachen exzessiven Säurereflux 6
- Kann zu Ösophagusperforation, nekrotisierender Ösophagitis und schweren Strikturen führen 6
- Diagnostischer Fallstrick: Protonenpumpenhemmer maskieren die Symptome, verzögern die Diagnose 6
5. Emphysematöse Ösophagitis
Diagnostisches Vorgehen:
Laboruntersuchungen (innerhalb der ersten Stunden):
- Blutbild, Elektrolyte (Na, K, Cl, Mg, Ca), Harnstoff, Kreatinin 1
- Leberwerte (Bilirubin, ALT, AST), pH, Laktat 1
- Prognostische Marker für transmurale Nekrose: schwere Azidose, erhöhtes Laktat, erhöhte Leberwerte, Leukozytose, erhöhtes CRP, Nierenversagen, Thrombozytopenie 1
Bildgebung:
- Kontrast-CT von Hals, Thorax und Abdomen ist die Untersuchung der Wahl 1
- CT sollte 3-6 Stunden nach Ingestion durchgeführt werden 1
- Hauptzeichen transmuraler Nekrose: fehlende Kontrastmittelanreicherung der Wand 1
- Freie Luft auf Röntgenbildern weist auf Perforation hin 1
Endoskopie:
- Bleibt diagnostisches und therapeutisches Hauptinstrument bei Kaustikstrikturen 1
- Bei Verdacht auf Perforation mit Vorsicht durchführen
Therapeutische Konsequenzen:
- Patienten ohne transmurale Nekrose: konservatives Management unter engmaschiger klinischer und laborchemischer Überwachung 1
- Notfall-Resektion bei Kaustik-Nekrose: kann lebensrettend sein 1
- Bei infektiöser nekrotisierender Ösophagitis mit Perforation: Ösophagektomie kontrolliert Sepsis (Mortalität 17% vs. 90% ohne Operation) 2
- Hämodynamisch instabile Patienten: sofortige chirurgische Behandlung erforderlich 1
Die Prognose hängt entscheidend von der Zeitverzögerung bis zur Diagnose und der Einleitung der adäquaten Therapie innerhalb von 24 Stunden ab 1, 8.