In a 38-year-old man with a clinic blood pressure of 190/120 mmHg, should antihypertensive treatment be started immediately?

Tak, należy niezwłocznie wdrożyć leczenie farmakologiczne u tego pacjenta

U 38-letniego mężczyzny z ciśnieniem tętniczym 190/120 mmHg należy natychmiast rozpocząć leczenie hipotensyjne, łącząc modyfikację stylu życia z farmakoterapią. 1

Uzasadnienie natychmiastowego działania

Ten pacjent spełnia kryteria nadciśnienia tętniczego 3. stopnia (≥180/120 mmHg). Najnowsze wytyczne ESC z 2024 roku jednoznacznie zalecają, że u pacjentów z potwierdzonym nadciśnieniem ≥140/90 mmHg, niezależnie od ryzyka sercowo-naczyniowego, należy niezwłocznie rozpocząć zarówno modyfikację stylu życia, jak i farmakoterapię 1.

Kluczowe kroki postępowania:

1. Wykluczenie nagłego stanu nadciśnieniowego

• Należy ocenić, czy występują objawy uszkodzenia narządów docelowych (encefalopatia, obrzęk płuc, ostre uszkodzenie nerek, rozszczepienie aorty)
• Jeśli pacjent jest bezobjawowy, nie wymaga natychmiastowego obniżenia ciśnienia w ciągu 24 godzin 2
• Jeśli występują objawy uszkodzenia narządów, to jest to nagły stan nadciśnieniowy wymagający leczenia dożylnego i obniżenia MAP o 20-25% w ciągu kilku godzin 3

2. Badania przesiewowe w kierunku wtórnych przyczyn

• U młodego dorosłego (38 lat) z ciężkim nadciśnieniem zaleca się kompleksowe badania przesiewowe w kierunku głównych przyczyn wtórnego nadciśnienia 1
• Wyjątek: u otyłych młodych dorosłych należy rozpocząć od oceny obturacyjnego bezdechu sennego 1

3. Natychmiastowe rozpoczęcie farmakoterapii

Preferowana strategia: terapia skojarzona od początku

• Należy rozpocząć od dwulekowej terapii skojarzonej w jednej tabletce (single-pill combination) 1
• Preferowane połączenia: inhibitor układu RAA (ACE-I lub ARB) + dihydropirydynowy antagonista wapnia LUB diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny 1
• Terapia skojarzona jest zalecana dla większości pacjentów z potwierdzonym nadciśnieniem jako leczenie początkowe, ponieważ zapewnia skuteczniejszą kontrolę ciśnienia niż monoterapia 1

4. Docelowe wartości ciśnienia

• Docelowe skurczowe ciśnienie tętnicze: 120-129 mmHg, pod warunkiem dobrej tolerancji leczenia 1
• Jeśli leczenie jest źle tolerowane, należy stosować zasadę ALARA (as low as reasonably achievable) - obniżyć ciśnienie do najniższego możliwego poziomu 1

Ważne zastrzeżenia

Unikaj szybkiego obniżania ciśnienia:

• U pacjentów bezobjawowych z ciężkim nadciśnieniem NIE należy stosować leków dożylnych ani szybko działających leków doustnych 2
• Ciśnienie należy obniżać stopniowo w ciągu tygodni do miesięcy 2
• Zbyt szybkie obniżenie ciśnienia (>50% spadku średniego ciśnienia tętniczego) wiąże się z ryzykiem udaru niedokrwiennego i zgonu 3

Monitorowanie i follow-up:

• Wymagane jest odpowiednie, powtarzane monitorowanie przez tygodnie do miesięcy, aby osiągnąć docelowe wartości ciśnienia 2
• Należy rozważyć ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia (ABPM) lub domowe pomiary ciśnienia, ponieważ są one silniejszymi predyktorami wyników niż pomiary gabinetowe 4

Leczenie długoterminowe:

• Zaleca się kontynuację leczenia hipotensyjnego przez całe życie, nawet po 85. roku życia, jeśli jest dobrze tolerowane 1

Podsumowanie algorytmu

1. Potwierdź pomiar ciśnienia (najlepiej ABPM/pomiary domowe)
2. Oceń objawy uszkodzenia narządów docelowych
3. Jeśli bezobjawowy: rozpocznij doustną terapię skojarzoną (ACE-I/ARB + CCB lub diuretyk)
4. Przeprowadź badania przesiewowe w kierunku wtórnych przyczyn nadciśnienia
5. Obniżaj ciśnienie stopniowo do celu 120-129 mmHg skurczowego
6. Regularny follow-up co 2-4 tygodnie do osiągnięcia celu

1, 2, 3