No debe suspender el amlodipino; debe agregar losartán
En una paciente con hipertensión bien controlada con amlodipino 5mg que presenta microalbuminuria (RAC 88.1 mg/g), la recomendación es agregar losartán al amlodipino, no suspender el amlodipino para reemplazarlo con losartán. Esta estrategia de terapia combinada optimiza tanto el control de la presión arterial como la protección renal.
Fundamento de la Recomendación
Prioridad de Protección Renal con Microalbuminuria
La presencia de microalbuminuria (RAC >30 mg/g en mujeres) es una indicación clara para iniciar un bloqueador del sistema renina-angiotensina. Las guías canadienses establecen que para pacientes con diabetes y albuminuria (RAC >2.8 mg/mmol en mujeres, equivalente a aproximadamente 28 mg/g), un IECA o ARA-II se recomienda como terapia inicial 1, 2. Aunque su paciente no tiene diabetes documentada, la microalbuminuria por sí sola justifica el uso de un ARA-II para renoprotección 3.
Mantener el Control de Presión Arterial Logrado
Su paciente ya tiene control "adecuado" de su hipertensión con amlodipino 5mg. Suspender un medicamento que está funcionando bien para reemplazarlo con otro agente crea riesgos innecesarios:
- Pérdida temporal del control de presión arterial durante la transición
- Posibilidad de que losartán solo no proporcione el mismo control que amlodipino
- Riesgo de efectos adversos con la nueva monoterapia
Evidencia de Superioridad de la Terapia Combinada
La combinación de amlodipino + losartán es superior a la monoterapia con cualquiera de los dos agentes:
Las guías ESC/ESH 2024 recomiendan terapia combinada como tratamiento inicial para la mayoría de pacientes con hipertensión confirmada, con combinaciones preferidas de un bloqueador del SRA (IECA o ARA-II) con un calcioantagonista dihidropiridínico 4
Las guías canadienses permiten considerar terapia combinada con dos agentes de primera línea como tratamiento inicial, especialmente si la presión sistólica está >20 mmHg por encima del objetivo 1
Beneficio Específico en Microalbuminuria
Los estudios demuestran que losartán reduce significativamente la albuminuria mientras que amlodipino no lo hace:
En pacientes con función renal alterada, losartán redujo la albuminuria (mediana de cambio -29.5 μg/min) mientras que amlodipino la aumentó (+48.4 μg/min), diferencia estadísticamente significativa (P=0.021) 5
En pacientes japoneses con diabetes tipo 2, losartán redujo la excreción urinaria de albúmina en 23.5% mientras que amlodipino la aumentó en 27.9% (P=0.004) 6
En enfermedad renal crónica proteinúrica, losartán redujo la proteinuria aproximadamente 24% independientemente del efecto antihipertensivo 7
Algoritmo de Implementación
Paso 1: Agregar Losartán
- Iniciar losartán 50 mg una vez al día 8
- Mantener amlodipino 5 mg una vez al día
- Monitorear presión arterial en 2 semanas
Paso 2: Monitoreo de Laboratorio
- Medir creatinina sérica y potasio en 1-2 semanas después de iniciar losartán
- Vigilar elevación de creatinina >25-30% del basal (puede indicar estenosis de arteria renal bilateral o enfermedad renovascular) 1
- Vigilar hiperpotasemia (K+ >5.5 mEq/L)
Paso 3: Titulación según Respuesta
Si la presión arterial permanece bien controlada y no hay efectos adversos:
- Continuar ambos medicamentos
- Repetir RAC en 3 meses para evaluar respuesta renal
Si la presión arterial disminuye excesivamente (<120/70 mmHg con síntomas):
- Considerar reducir amlodipino a 2.5 mg diarios
- Mantener losartán 50 mg
Si RAC no mejora después de 3 meses:
- Aumentar losartán a 100 mg diarios 8
Paso 4: Seguimiento a Largo Plazo
- Objetivo de presión arterial: <130/80 mmHg 9, 4
- Objetivo de RAC: reducción >30% del basal
- Monitoreo de función renal cada 3-6 meses
Consideraciones Importantes
No Suspender Amlodipino por Estas Razones:
El amlodipino no empeora la función renal - aunque no reduce la albuminuria como los ARA-II, no causa daño renal directo
Efecto antihipertensivo complementario - los calcioantagonistas y ARA-II tienen mecanismos de acción diferentes y sinérgicos
Cobertura terapéutica superior - el amlodipino tiene una vida media larga (30-50 horas) que proporciona mejor cobertura si la paciente olvida una dosis 10
Cuándo Considerar Suspender Amlodipino:
- Si desarrolla edema periférico significativo (efecto adverso común del amlodipino)
- Si la presión arterial cae a niveles sintomáticos con la terapia combinada
- Si la paciente desarrolla efectos adversos intolerables específicos del amlodipino
Precauciones con Losartán:
- Contraindicado en embarazo - verificar estado reproductivo y aconsejar anticoncepción 8
- Puede causar hiperpotasemia, especialmente si hay disfunción renal
- Evitar combinación con diuréticos ahorradores de potasio
- Puede causar elevación transitoria de creatinina (aceptable hasta 30% del basal)
Alternativa si Debe Usar Monoterapia
Si por alguna razón específica (costo, adherencia, efectos adversos del amlodipino) debe usar monoterapia, entonces:
Cambie a losartán 50-100 mg diario, ya que:
- La protección renal es prioritaria con microalbuminuria presente
- Los ARA-II tienen indicación específica para renoprotección 1, 3, 2
- Losartán proporciona control antihipertensivo adecuado en la mayoría de pacientes
Sin embargo, esta es una opción subóptima comparada con la terapia combinada, ya que puede perder control de presión arterial y requerir eventual reintroducción de un segundo agente.