How do you perform central venous catheterization when the target vein is collapsed?

虚脱した血管への中心静脈穿刺法

虚脱した血管に対する中心静脈穿刺では、リアルタイム超音波ガイド下で穿刺を行い、穿刺前に経皮的圧力測定で血管の虚脱性を評価し、必要に応じてトレンデレンブルグ体位を使用して静脈還流を増加させることが最も重要です。1, 2

穿刺前の評価と準備

血管の虚脱性評価

• 超音波プローブで血管が虚脱する経皮的圧力(Ptc)を測定することで穿刺の難易度を予測できます3
• Ptcが6 cmH₂O以上の場合は穿刺が容易で、5 cmH₂O以下の場合は困難になる可能性が高いです3
• 垂直径が小さい血管(6.8 mm未満)も穿刺困難の予測因子です3

体位の最適化

• 頸部または胸部の中心静脈アクセスでは、臨床的に適切で実施可能な場合、トレンデレンブルグ体位で実施します2
• この体位により静脈還流が増加し、血管径が拡大します
• 鎖骨下静脈穿刺では、肩枕を使用せずにトレンデレンブルグ体位を使用します4

穿刺技術

超音波ガイドの必須使用

• すべての中心静脈アクセスにリアルタイム超音波ガイドを使用することが必須です1, 2
• 内頸静脈穿刺では超音波ガイドが強く推奨されます2
• 鎖骨下静脈や大腿静脈でも可能な限り使用します2
• 穿刺直前に滅菌超音波ゲルを使用した「スカウティング超音波」を実施します1

穿刺の確認手順

虚脱した血管では特に以下の確認が重要です:

1. 針またはカテーテル挿入後、静脈内留置を確認します2

2. 血液の色や拍動の有無だけに依存しないでください2

3. 細い針(セルディンガー法)を使用する場合:

   • ワイヤー挿入後に静脈内留置を確認します2
   • 不確実な場合は、ダイレーターや太いカテーテルを挿入する前に必ず確認します2

4. カテーテルオーバーニードル法を使用する場合:

   • カテーテルが容易に静脈に入り、マノメトリーまたは圧波形測定で明確に静脈内留置が確認できる場合2
   • ワイヤーがカテーテルを通過して困難なく静脈に入る場合2

重要な注意点

血管保護の原則

• カテーテルは血管断面積の3分の1以下を占めるべきです1
• 血液希釈比≥3(血液3:薬剤1)を維持できる血管を選択します1
• これにより血管壁損傷と血栓症リスクが減少します

合併症予防

• 超音波ガイド使用により動脈穿刺リスクが80%減少(68.8→13.5/1000カテーテル)します5
• 気胸リスクも75%減少(9.9→2.4/1000カテーテル)します5
• 6 Fr以上のカテーテルまたはダイレーターを誤って動脈に留置した場合は、その場に残して緊急で血管外科または放射線科に相談します1

困難症例への対応

• 3回以上の穿刺試行が必要な場合は「困難群」と定義されます3
• 早期に血管アクセス専門チームへの相談を検討します1
• 穿刺部位の選択は臨床的必要性と術者の判断・経験・技術に基づきます2
• 可能な限り上半身の挿入部位を選択し、大腿部位と比較して血栓性合併症リスクを最小化します2

この系統的アプローチにより、虚脱した血管への中心静脈穿刺の成功率が向上し、合併症リスクが大幅に減少します。