Given a complete blood count showing leukocytosis (14,210/µL) with neutrophilia (6,820/µL), eosinophilia (852/µL), basophilia (142/µL), lymphocytosis (5,542/µL), monocytosis (710/µL) and 142 reactive lymphocytes, what is the likely diagnosis and what initial work‑up and management should be pursued?

Avaliação Inicial e Diagnóstico Diferencial

Este hemograma mostra leucocitose com linfocitose absoluta (5.541/µL), monocitose (710/µL) e eosinofilia (852/µL), um padrão que exige exclusão imediata de neoplasias mieloproliferativas, especialmente leucemia mieloide crônica (LMC) e leucemia mielomonocítica crônica (LMMC), antes de considerar causas reativas.

Primeira Etapa: Exclusão de LMC

A presença de leucocitose com eosinofilia e basofilia levanta suspeita de LMC, que é diagnosticada pela identificação do cromossomo Philadelphia ou transcritos BCR-ABL1 1. Solicite imediatamente:

• Pesquisa de cromossomo Philadelphia (cariótipo ou FISH)
• RT-PCR para BCR-ABL1

A LMC tipicamente apresenta granulocitose excessiva com desvio à esquerda característico, e o diagnóstico é confirmado pela presença de BCR-ABL1 em 95% dos casos 1. Se BCR-ABL1 for positivo, o tratamento com inibidores de tirosina quinase deve ser iniciado imediatamente, pois impacta diretamente na mortalidade e qualidade de vida.

Segunda Etapa: Avaliação para LMMC

Se BCR-ABL1 for negativo, a monocitose absoluta (710/µL, embora abaixo do critério clássico de >1.000/µL) combinada com eosinofilia exige exclusão de LMMC e neoplasias mieloides com eosinofilia 2. Solicite:

• Esfregaço de sangue periférico detalhado - procure displasia em granulócitos, monócitos atípicos, blastos (devem ser <20%)
• Pesquisa de rearranjos PDGFRA e PDGFRB (obrigatório na presença de eosinofilia) 2
• Mielograma com biópsia de medula óssea se houver displasia ou blastos no sangue periférico

Critérios Diagnósticos de LMMC (WHO 2008)

A LMMC requer 2:

1. Monocitose persistente >1×10⁹/L (este paciente tem 0,71×10⁹/L - abaixo do critério)
2. Ausência de BCR-ABL1
3. Ausência de rearranjos PDGFRA/PDGFRB
4. <20% de blastos no sangue e medula
5. Displasia em uma ou mais linhagens celulares OU anormalidade citogenética clonal OU persistência de monocitose por ≥3 meses

Armadilha importante: Este paciente tem monocitose limítrofe (710/µL vs critério de >1.000/µL), mas a combinação com eosinofilia e leucocitose justifica investigação completa 2.

Terceira Etapa: Causas Reativas

Se as investigações para neoplasias forem negativas, considere causas reativas 3, 4:

Linfocitose reativa é sugerida por:

• Presença de linfócitos reativos (142/µL neste caso)
• População linfocitária polimórfica ao esfregaço 5, 4
• Contexto clínico de infecção viral, especialmente em crianças

Eosinofilia reativa pode indicar:

• Parasitoses (solicite parasitológico de fezes seriado)
• Doenças alérgicas
• Medicamentos

Monocitose reativa ocorre em:

• Infecções crônicas (tuberculose, endocardite)
• Doenças inflamatórias crônicas
• Recuperação de neutropenia

Algoritmo de Investigação Prioritária

1. Imediato (24-48h):

   • BCR-ABL1 (RT-PCR) e cromossomo Philadelphia
   • Revisão cuidadosa do esfregaço periférico por hematologista
   • Avaliação clínica para sinais de malignidade (febre, perda de peso, sudorese noturna, esplenomegalia)

2. Se BCR-ABL1 negativo:

   • Pesquisa de PDGFRA/PDGFRB (obrigatório com eosinofilia) 2
   • Mielograma se houver displasia, blastos ou sintomas sistêmicos
   • Investigação para causas infecciosas/inflamatórias

3. Se todas as investigações neoplásicas forem negativas:

   • Repetir hemograma em 2-4 semanas
   • Investigar parasitoses, infecções virais, medicamentos
   • Considerar causas inflamatórias crônicas

Sinais de Alerta para Malignidade

Encaminhe urgentemente para hematologia se 3, 6:

• Blastos presentes no sangue periférico
• População linfocitária monomórfica (sugere linfoproliferação clonal)
• Displasia em múltiplas linhagens
• Sintomas B (febre, sudorese, perda de peso >10%)
• Esplenomegalia significativa
• Citopenias associadas

A presença de linfócitos reativos neste caso sugere componente reativo, mas não exclui processo neoplásico concomitante - a investigação molecular é mandatória para definir o diagnóstico e prognóstico 1, 2.