In a 54-year-old healthy male without hypertension or diabetes who awakens with true vertigo (sensation that the environment is moving), what conditions should be suspected?

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Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB)

En un hombre de 54 años aparentemente sano que despierta con vértigo verdadero (sensación de que todo gira) que ahora solo ocurre con el movimiento, el diagnóstico más probable es Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB), la causa más común de vértigo verdadero. 1

Características Clave del VPPB que Coinciden con Este Caso

El VPPB se caracteriza por:

  • Episodios breves de vértigo intenso (segundos a minutos, no horas)
  • Desencadenado por cambios de posición de la cabeza (acostarse, levantarse, girar en la cama, mirar hacia arriba)
  • Inicio súbito, frecuentemente al despertar o durante la noche
  • Sin pérdida auditiva, tinnitus o síntomas neurológicos 1

La descripción del paciente de que inicialmente "todo el mundo se mueve" (vértigo rotatorio intenso) y ahora "solo cuando él se mueve" es clásica del VPPV - el vértigo más intenso ocurre en los primeros episodios y luego persiste solo con movimientos específicos de la cabeza 1.

Diagnóstico Diferencial Crítico

Causas Periféricas (Más Probables)

VPPB es el diagnóstico principal dado que:

  • Es la causa más común de vértigo (17-42% de todos los casos) 1
  • Típicamente idiopático en personas de mediana edad
  • Los síntomas son posicionales y breves 1

Neuritis vestibular sería menos probable porque:

  • Causa vértigo prolongado (12-36 horas de vértigo rotatorio severo)
  • No es posicional
  • Síntomas persistentes por días 2

Enfermedad de Ménière se descarta porque:

  • Requiere episodios de 20 minutos a 12 horas
  • Debe haber pérdida auditiva fluctuante, tinnitus o sensación de plenitud ótica
  • No es principalmente posicional 2

Causas Centrales (Señales de Alarma)

Debe descartarse accidente cerebrovascular cerebeloso o de tronco cerebral si hay:

  • Cefalea de inicio súbito
  • Diplopía, disartria, disfagia
  • Déficits motores o sensitivos
  • Ataxia severa desproporcionada al vértigo
  • Nistagmo que cambia de dirección sin cambio de posición de la cabeza
  • Nistagmo vertical puro (especialmente hacia abajo)
  • Síndrome de Horner 1

Migraña vestibular es posible pero menos probable sin:

  • Historia de migrañas
  • Episodios de 5 minutos a 72 horas
  • Fotofobia, fonofobia o aura visual 1

Evaluación Diagnóstica Específica

Historia Clínica Dirigida

Preguntar específicamente:

  • Duración exacta del vértigo: ¿segundos, minutos u horas?
  • Desencadenantes: ¿Ocurre al girar en la cama, levantarse, mirar hacia arriba?
  • Síntomas auditivos: ¿Pérdida auditiva, tinnitus, sensación de oído tapado?
  • Síntomas neurológicos: ¿Cefalea, visión doble, dificultad para hablar/tragar, debilidad?
  • Factores de riesgo cardiovascular: Aunque menciona no hipertensión/diabetes, verificar tabaquismo, dislipidemia 3

Examen Físico Esencial

Maniobra de Dix-Hallpike (para VPPB del canal posterior):

  • Prueba diagnóstica definitiva para VPPB
  • Positiva si reproduce vértigo con nistagmo rotatorio-vertical
  • Latencia de 1-5 segundos, duración <60 segundos
  • El nistagmo debe fatigarse con repetición 1

Prueba de rollo supino (para VPPB del canal lateral):

  • Girar la cabeza rápidamente a cada lado mientras está acostado
  • Buscar nistagmo horizontal 1

Examen neurológico:

  • Movimientos oculares (buscar oftalmoplejía)
  • Marcha y coordinación cerebelosa
  • Pares craneales
  • Fuerza y sensibilidad 1

Signos de alarma para causa central:

  • Nistagmo vertical puro o que cambia de dirección espontáneamente
  • Nistagmo presente sin maniobras provocativas que no disminuye con fijación visual
  • Ataxia severa que impide caminar
  • Cualquier déficit neurológico focal 1

Manejo Inmediato

Si se confirma VPPB con Dix-Hallpike positivo:

  • Maniobra de reposicionamiento canalicular (Epley) tiene 80% de éxito en 1-3 tratamientos 1
  • Puede realizarse inmediatamente después del diagnóstico
  • No se requieren estudios de imagen si el examen neurológico es normal 1

Si hay señales de alarma o examen atípico:

  • Considerar imagen cerebral urgente (RM preferida sobre TC)
  • TC tiene rendimiento extremadamente bajo (0.5% de hallazgos agudos) en vértigo aislado sin déficits neurológicos 4
  • Referencia urgente a neurología 1

Consideraciones Especiales

Factores de Riesgo para Caídas

A los 54 años con estrés acumulado, evaluar:

  • Riesgo de caídas (VPPB aumenta riesgo 12 veces en ancianos) 1
  • Seguridad en el hogar
  • Restricción de actividades de riesgo hasta resolución 1

Seguimiento

  • Si no mejora con tratamiento de VPPV, reconsiderar diagnóstico
  • Síntomas atípicos que persisten (pérdida auditiva, vértigo no posicional, náusea persistente) requieren evaluación adicional 1
  • VPPV puede resolverse espontáneamente en 20% a 1 mes, 50% a 3 meses 1

Errores Comunes a Evitar

  1. No realizar Dix-Hallpike por temor a provocar síntomas - es esencial para el diagnóstico 1
  2. Ordenar TC cerebral rutinariamente en vértigo posicional sin señales de alarma - rendimiento diagnóstico <1% 4
  3. Confundir mareo inespecífico con vértigo verdadero - debe haber sensación rotatoria clara 2
  4. No reconocer señales de alarma de causa central que requieren imagen urgente 1

References

1
Guideline

clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo (update).

Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2017

2
Guideline

clinical practice guideline: ménière's disease.

Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2020

3
Research

A New Diagnostic Approach to the Adult Patient with Acute Dizziness.

The Journal of emergency medicine, 2018

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