In a 54-year-old patient with vertigo on standing that worsens with eye movements and prolonged gaze fixation, without fever or apparent infection, what diagnosis should be suspected?

Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB)

Se debe sospechar Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB), específicamente del canal semicircular posterior, que representa el 85-95% de los casos de VPPB y se caracteriza por vértigo de inicio súbito desencadenado por cambios posicionales de la cabeza. 1

Características Clínicas Clave que Apoyan el Diagnóstico

El cuadro clínico descrito es altamente sugestivo de VPPB por las siguientes razones:

• Vértigo al levantarse de la cama: El VPPB se define como vértigo posicional producido por cambios en la posición de la cabeza con respecto a la gravedad 1
• Empeoramiento con movimientos oculares y fijación de la mirada: Esto es consistente con el nistagmo característico del VPPV
• Ausencia de fiebre o foco infeccioso: Descarta causas infecciosas como neuronitis vestibular aguda
• Edad de 54 años: Dentro del rango típico de presentación

Diagnóstico Confirmatorio Requerido

Debe realizarse la maniobra de Dix-Hallpike para confirmar VPPB del canal posterior. 1 Esta maniobra consiste en:

1. Llevar al paciente de posición sentada a supina
2. Con la cabeza girada 45° hacia un lado
3. Cuello extendido 20° con el oído afectado hacia abajo
4. Buscar nistagmo torsional con componente vertical hacia arriba

Si la maniobra de Dix-Hallpike es negativa pero la historia clínica es compatible, debe realizarse la prueba de rotación supina (supine roll test) para evaluar VPPB del canal lateral (horizontal), que representa el 5-15% de los casos 1.

Consideraciones Diferenciales Importantes

Aunque el VPPB es el diagnóstico más probable, es crítico descartar causas centrales de vértigo, especialmente accidente cerebrovascular de circulación posterior, que puede presentarse con síndrome vestibular agudo 2, 3.

Banderas rojas que indicarían causas centrales (ausentes en este caso):

• Nistagmo que no disminuye con la fijación visual
• Nistagmo vertical primario (upbeat o downbeat)
• Nistagmo evocado por la mirada
• Signos neurológicos focales adicionales
• Alteraciones cerebelosas 4, 5, 6

Manejo Inmediato

No se debe solicitar neuroimagen ni pruebas vestibulares si el paciente cumple criterios diagnósticos de VPPB sin signos o síntomas adicionales inconsistentes con VPPB. 1 Esto evita costos innecesarios y retrasos en el tratamiento.

El tratamiento de elección es el procedimiento de reposicionamiento canalicular (maniobra de Epley) para VPPB del canal posterior. 1 Este tratamiento:

• Mejora significativamente la calidad de vida
• No requiere restricciones posturales posteriores al procedimiento 1
• Tiene alta tasa de éxito en resolución de síntomas

No se deben prescribir medicamentos supresores vestibulares (antihistamínicos o benzodiazepinas) de forma rutinaria para VPPB. 1

Seguimiento Obligatorio

Debe reevaluarse al paciente dentro de 1 mes para documentar resolución o persistencia de síntomas 1. Si los síntomas persisten, evaluar para VPPB no resuelto o trastornos vestibulares periféricos o del sistema nervioso central subyacentes 1.

Educación al Paciente

Informar sobre:

• Riesgo aumentado de caídas con VPPB no tratado
• Posibilidad de recurrencia (aproximadamente 20% a 1 mes, 50% a 3 meses pueden resolver espontáneamente) 1
• Importancia del seguimiento 1