How should I treat a 51-year-old patient with generalized pruritus for five days, now more intense?

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Tratamento de Prurido Generalizado em Paciente de 51 Anos

Inicie imediatamente com emolientes frequentes e orientações de autocuidado, seguidos por anti-histamínicos não sedativos como fexofenadina 180 mg ou loratadina 10 mg se não houver melhora em 2 semanas 1.

Abordagem Inicial Imediata

O tratamento deve começar empiricamente enquanto você investiga a causa subjacente. A maioria dos casos de prurido generalizado em adultos é causada por xerose (pele seca), especialmente em pacientes acima de 50 anos 2, 3.

Primeira Linha - Medidas Não Farmacológicas

  • Emolientes aplicados múltiplas vezes ao dia (força de recomendação D) 1
  • Orientações sobre evitar banhos quentes prolongados
  • Uso de sabonetes suaves
  • Manter ambiente umidificado

Segunda Linha - Terapia Tópica (se não melhorar em 2 semanas)

Opções recomendadas:

  • Clobetasona butirato (corticoide de potência moderada) 1
  • Mentol tópico 1
  • Doxepina tópica - limitar a 8 dias, máximo 10% da superfície corporal, 12g/dia 1

Evitar:

  • Crotamiton (força de recomendação B - não eficaz) 1
  • Capsaicina tópica 1
  • Loção de calamina 1

Terceira Linha - Terapia Sistêmica

Anti-histamínicos (escolha por ordem):

  1. Fexofenadina 180 mg ou loratadina 10 mg (não sedativos) 1
  2. Cetirizina 10 mg (levemente sedativo) 1
  3. Considere combinação H1 + H2: fexofenadina + cimetidina 1

Importante: Anti-histamínicos sedativos (como hidroxizina) devem ser evitados no uso prolongado, pois podem predispor à demência, exceto em cuidados paliativos 1. Use apenas no curto prazo se necessário 1.

Investigação Paralela Obrigatória

Enquanto trata sintomaticamente, você deve investigar causas secundárias, especialmente porque o prurido está piorando:

Exames Laboratoriais Essenciais

  • Hemograma completo (descartar policitemia vera, linfoma) 1
  • Função renal (ureia, creatinina, eletrólitos) 1
  • Função hepática (TGO, TGP, fosfatase alcalina, bilirrubinas) 1
  • Considere ácidos biliares se houver suspeita de colestase 1
  • Glicemia (diabetes pode causar prurido neuropático) 3
  • TSH (apenas se sintomas sugestivos de endocrinopatia) 1
  • Ferritina (deficiência de ferro) 1

História Clínica Direcionada

  • Medicações em uso - bloqueadores de canal de cálcio e hidroclorotiazida são causas importantes em pacientes acima de 50 anos 3
  • Suspenda medicações suspeitas se o risco-benefício permitir 1
  • História de viagem (malária, estrongiloidíase, esquistossomose) 1
  • Considere sorologias para HIV, hepatites A, B, C se fatores de risco 1

Opções de Quarta Linha (se falha das anteriores)

Se não houver resposta às medidas acima após 4-6 semanas, considere 1:

  • Paroxetina (ISRS)
  • Mirtazapina
  • Gabapentina ou pregabalina
  • Naltrexona
  • Ondansetrona ou aprepitanto

Armadilhas Comuns a Evitar

  1. Não prescrever anti-histamínicos sedativos cronicamente em pacientes de 51 anos - risco de demência 1
  2. Não ignorar xerose - mais de 50% dos idosos têm pele seca como causa 3
  3. Não esquecer de revisar medicações - causa frequentemente negligenciada 3
  4. Não usar cetirizina em prurido urêmico - comprovadamente ineficaz 1

Quando Encaminhar

Encaminhe para dermatologia/especialista se 1:

  • Dúvida diagnóstica
  • Falha do tratamento em atenção primária
  • Exames alterados sugerindo doença sistêmica específica
  • Necessidade de fototerapia (UVB pode ser eficaz em casos refratários)

References

2
Research

Diagnosis and treatment of pruritus.

Canadian family physician Medecin de famille canadien, 2017

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