What are the possible causes of postpartum bleeding after a cesarean section?

أسباب النزيف بعد الولادة القيصرية

النزيف بعد الولادة القيصرية ينتج بشكل رئيسي عن ضعف انقباض الرحم (uterine atony) في أكثر من 75% من الحالات، يليه المشيمة الملتصقة أو المتبقية، ثم الإصابات الجراحية والتمزقات. 1

التصنيف الزمني للأسباب

النزيف المبكر (خلال 24 ساعة الأولى)

الأسباب الرئيسية بالترتيب:

1. ضعف انقباض الرحم (Uterine Atony) - 43-62.7%

• السبب الأكثر شيوعاً للنزيف المبكر 1, 2
• يتم التشخيص سريرياً في معظم الحالات
• يستجيب عادة للتدليك الرحمي والأدوية المقبضة للرحم (oxytocin)

2. المشيمة الملتصقة بشكل غير طبيعي (Abnormal Placentation) - 20-29.3%

• تشمل placenta praevia و placenta accreta 3, 2
• ترتبط بفقدان دم أعلى بكثير (متوسط 2345 مل مقابل 1504 مل في حالات الضعف الرحمي) 2
• تزيد احتمالية نقل الدم واستئصال الرحم بشكل كبير 2
• المشيمة الأمامية والمشيمة المنزاحة تزيد خطر النزيف الشديد 3-4 أضعاف 3

3. الإصابات الجراحية والتمزقات (Surgical Trauma) - 29%

• تشمل تمزق الرحم، امتداد الشق الجراحي، وإصابات الأعضاء الداخلية 1, 4
• العمليات الصعبة (81% من حالات near-miss كانت صعبة جراحياً) 4
• متوسط مدة العمليات التي تؤدي لنزيف شديد: 90 دقيقة 4

4. بقايا المشيمة (Retained Placental Tissue)

• تحدث في حوالي 1% من الولادات في الثلث الثالث 1
• أقل شيوعاً في الولادة القيصرية مقارنة بالولادة الطبيعية 5

النزيف المتأخر (من 24 ساعة إلى 6 أسابيع)

معدل الحدوث: 0.21% من جميع الولادات 5

متوسط وقت بدء النزيف: 12 يوماً بعد الولادة 5

الأسباب الرئيسية:

1. التهاب بطانة الرحم (Endometritis) - 67.5-80%

• السبب الأكثر شيوعاً للنزيف المتأخر بعد القيصرية 5
• أعلى بكثير في الولادة القيصرية (80%) مقارنة بالولادة الطبيعية (53.4%) 5
• يظهر على الأشعة كبطانة رحم سميكة غير متجانسة مع سوائل وغازات 1

2. بقايا المشيمة (RPOC) - 10.8-21.1%

• أقل شيوعاً في القيصرية (10.8%) مقارنة بالولادة الطبيعية (32.8%) 5
• يصعب تمييزها عن الدم المتجمع حتى على CT متعدد المراحل 1

3. أسباب وعائية نادرة لكن خطيرة:

• تمدد كاذب في الشريان الرحمي (Uterine Artery Pseudoaneurysm)

  • ينتج عن إصابة وعائية أثناء الجراحة 6
  • أكثر شيوعاً بعد القيصرية منه بعد الولادة الطبيعية 5
  • تحذير مهم: الكحت الرحمي يمكن أن يفاقم النزيف بشكل خطير 6
  • يتطلب تشخيص بالموجات فوق الصوتية مع Doppler قبل أي تدخل 6

• انفصال ندبة القيصرية (Uterine Scar Dehiscence)

  • سبب نادر لكن مهم للنزيف المتأخر 7
  • يمكن أن يحدث حتى 60 يوماً بعد الولادة 7

4. أسباب نادرة أخرى:

• ورم الأرومة الغاذية الحملي (Gestational Trophoblastic Disease) 1
• اضطرابات التخثر 1

عوامل الخطر المهمة

عوامل ما قبل الجراحة:

• ولادة قيصرية سابقة (60% من حالات near-miss) 4
• فقر الدم قبل العملية (55% من الحالات الشديدة) 4
• انفصال المشيمة (20%) 4
• المشيمة المنزاحة/الملتصقة (20%) 4

عوامل أثناء الجراحة:

• صعوبة العملية الجراحية (81% من الحالات الشديدة) 4
• مدة العملية الطويلة (متوسط 90 دقيقة في الحالات الشديدة) 4
• جراح متدرب بدلاً من استشاري 3

التدخلات المطلوبة في الحالات الشديدة

بناءً على دراسة near-miss 4:

• عملية استكشافية ثانية: 46%
• استئصال الرحم: 41%
• غرز ضاغطة (B-Lynch): 9%
• دخول العناية المركزة: 32%
• نقل دم ≥3 وحدات: 21%

نقاط حرجة للممارسة السريرية

التعرف المبكر على العملية الصعبة هو المفتاح لمنع تطور الحالة من عملية عادية إلى near-miss إلى وفاة 4

في حالات النزيف المتأخر: يجب إجراء موجات فوق صوتية مع Doppler قبل أي كحت رحمي لاستبعاد التمدد الكاذب الوعائي 6

المشيمة الملتصقة بشكل غير طبيعي تحمل أعلى خطر للنزيف الشديد وتتطلب تحضيرات خاصة تشمل توفر الدم ووحدة العناية المركزة 3, 2