Protocolo de Sinovite Inflamatória
Pacientes com sinovite inflamatória devem ser encaminhados e avaliados por um reumatologista dentro de 6 semanas do início dos sintomas, com início de metotrexato como terapia âncora dentro de 3 meses se houver risco de doença persistente, combinado com corticosteroides sistêmicos em baixa dose por período temporário (<6 meses). 1
Reconhecimento e Encaminhamento Urgente
A sinovite inflamatória caracteriza-se por edema articular associado a dor ou rigidez. O exame clínico é o método de escolha para detectar artrite, podendo ser confirmado por ultrassonografia em casos duvidosos 1. Pacientes apresentando artrite em mais de uma articulação devem ser encaminhados imediatamente ao reumatologista, idealmente dentro de 6 semanas após o início dos sintomas 2.
Sinais de Alerta para Encaminhamento:
- Edema articular não causado por trauma ou crescimento ósseo
- Envolvimento de pelo menos duas articulações
- Rigidez matinal >30 minutos
- Envolvimento de articulações metacarpofalângicas ou metatarsofalângicas
- Teste de compressão positivo em mãos e pés 2
Avaliação Diagnóstica Inicial
Após história clínica e exame físico cuidadosos, os seguintes exames laboratoriais são obrigatórios para exclusão de outras doenças 2:
- Hemograma completo
- Urinálise
- Transaminases
- Anticorpos antinucleares
Estratificação Prognóstica
Em todo paciente com artrite precoce, os seguintes fatores preditores de doença persistente e erosiva devem ser medidos 2, 1, 2:
- Número de articulações edemaciadas e dolorosas
- VHS ou PCR
- Fator reumatoide e anticorpos anti-CCP
- Erosões radiográficas em mãos e pés
Protocolo Terapêutico Escalonado
Primeira Linha: Pacientes com Risco de Doença Persistente
Iniciar DMARDs dentro de 3 meses, mesmo que não preencham critérios de classificação estabelecidos para doenças reumáticas inflamatórias 1.
Metotrexato é o medicamento âncora e deve fazer parte da primeira estratégia terapêutica, a menos que contraindicado 1, 3. Em caso de contraindicação ou intolerância precoce ao metotrexato, considerar leflunomida ou sulfassalazina 3.
Terapia Adjuvante com Corticosteroides
Corticosteroides sistêmicos reduzem dor, edema e progressão estrutural, mas devem ser usados na menor dose necessária como tratamento temporário (<6 meses) devido aos efeitos colaterais cumulativos 1.
Injeções intra-articulares de corticosteroides devem ser consideradas para alívio de sintomas locais de inflamação 1.
Terapia Sintomática com AINEs
AINEs são terapias sintomáticas eficazes, mas devem ser usados na dose efetiva mínima pelo menor tempo possível, após avaliação de riscos gastrointestinais, renais e cardiovasculares 1.
Para artrite inflamatória grau 1 (dor leve com sintomas inflamatórios): naproxeno 500 mg 2x/dia ou meloxicam 7,5-15 mg/dia por via oral por 4-6 semanas 4.
Monitoramento e Ajuste Terapêutico
O objetivo principal do tratamento com DMARDs é alcançar remissão clínica 1, 3.
Protocolo de Monitoramento:
- Avaliar atividade da doença a cada 1-3 meses até atingir o alvo terapêutico 1, 3
- Incluir contagem de articulações dolorosas e edemaciadas, avaliações globais do paciente e médico, VHS e PCR
- Se não houver melhora em 3 meses ou o alvo não for alcançado em 6 meses, a terapia deve ser ajustada 1, 3
Escalada Terapêutica:
Se o alvo terapêutico não for alcançado com a primeira estratégia de csDMARD:
- Na ausência de fatores prognósticos ruins: considerar outros csDMARDs 3
- Na presença de fatores prognósticos ruins: adicionar um bDMARD (inibidores de TNF, abatacept, rituximab, tocilizumab, sarilumab) ou tsDMARD (inibidores de JAK) 3
bDMARDs e tsDMARDs devem ser combinados com um csDMARD; em pacientes que não podem usar csDMARDs como comedicação, inibidores da via IL-6 e tsDMARDs podem ter vantagens 3.
Intervenções Não-Farmacológicas
Como adjuvantes ao tratamento farmacológico 1:
- Exercícios dinâmicos
- Terapia ocupacional
- Hidroterapia
Cuidados Integrais ao Paciente
Devem fazer parte do cuidado global 1:
- Cessação do tabagismo
- Cuidados dentários
- Controle de peso
- Avaliação do status vacinal
- Manejo de comorbidades
- Programas educacionais sobre enfrentamento da dor, incapacidade e manutenção da capacidade laboral
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não atrasar o encaminhamento ao reumatologista - a janela de oportunidade terapêutica é crítica nos primeiros 3-6 meses 1
- Não usar corticosteroides por tempo prolongado - limitar a <6 meses para evitar toxicidade cumulativa 1
- Não manter terapia ineficaz - se não houver resposta em 3 meses, ajustar imediatamente 1, 3
- Não subestimar fatores prognósticos ruins - estes pacientes requerem escalada terapêutica mais agressiva e precoce 3